ERGENDE KLEPTOMANİ TEDAVİSİNDE FLUOKSETİN ETKİNLİĞİ : BİR OLGU SUNUMU

Giriş: Kleptomani; bir bireyin, kişisel kullanım ve maddi değeri için ihtiyaç duymadığı nesneleri tekrarlayıcı bir biçimde çalması yönündeki dürtülerine karşı koyamaması halidir. Kleptomani daha çok ergenlikte başlayan bir dürtü kontrol bozukluğu olmasına rağmen literatürde  ergen hastalarda tedaviye  ilişkin vaka bildirimleri sınırlıdır.
Amaç: Bu yazıda oniki yaşında kleptomani tablosu ile getirilen ve bir serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) olan fluoksetin tedavisi ile tamamen düzelen bir hastadan ve kleptomani tedavisine ilişkin literatürden bahsedilecektir.
Tartışma: Kleptomani, dürtü-kontrol bozuklukları içinde gruplandırılsa da bir kısım yazarlar bu hastalığın alt tiplerinden bahsetmektedir. Kleptomaninin bazı alt tipleri OKB (Obsesif Kompulsif Bozukluk) ile ortak özellikler taşısa da bir kısmı bağımlılık  ve duygudurum bozuklukları ile benzer nitelikler göstermektedir. Kleptomanisi olan hastaların alt tiplere ayrılarak incelenmesi, bu davranışın anlaşılmasında ve etkin tedavi seçeneklerinin geliştirilmesinde faydalı olacaktır (2).
Literatürde kleptomanide farmakoterapi etkinliğine ilişkin vaka bildirimleri ağırlıklı olarak erişkin hastalara aittir ve tutarlı sonuçlar içermemektedir. Fluoksetin, fluvoksamin ve paroksetin etkinliğine ilişkin bildirimler mevcutken, fluoksetinin  etkisiz kaldığına hatta başka nedenlerle tedavilerde kullanımı sırasında kleptomani davranışını indüklediğine ilişkin bildirimler de bulunmaktadır. Diğer yandan fluoksetinin kleptomanide etkinliğini araştıran açık uçlu veya çift kör çalışma da bulunmamaktadır. SSRI’ lara ek olarak lityum, valproat , topiramat ve naltreksonun kleptomani vakalarında faydalı olabileceğine ilişkin yayınlar da mevcuttur. Kleptomanide ilaç etkinliğine ilişkin tek açık uçlu çalışma naltrekson ile yapılmıştır ve çalma ile ilgili dürtülerin, düşüncelerin ve çalma  davranışının azalmasında etkin olduğu görülmüştür (2).
Literatürde ergenlerde kleptomaninin farmakoterapisine ilişkin veriler sınırlıdır. Bir yayında, kleptomanisi olan ve naltrekson tedavisinden fayda gören bir ergen hasta bildirilmiştir (1).
Trombosit serotonin taşıyıcısı ile yapılan bir çalışmada kleptomani hastalarında OKB hastalarındakine benzer fonksiyon bozukluğu saptanması (2) ve literatürde kleptomani hastalarının bir kısmının OKB hastalarında olduğu gibi SSRI’ lardan fayda görüyor olması bu hastalığın patogenezinde serotoninin önemli olduğu bazı beyin döngülerinde sorun olabileceğini düşündürmektedir. Literatürde çocuk ve ergen hastalarda kleptomaniye ilişkin vaka bildirimlerinin ve tedaviye ilişkin bildirilen deneyimlerin sınırlı olması sebebi ile bu vaka bilgi vericidir. Ayrıca kleptomaninin sıklıkla geç ergenlik döneminde başlayan bir sorun olduğunun bildirilmesine rağmen  burada sunulan vakada bozukluğun çocukluk döneminde başlaması,  erken ergenlik döneminde tanı alarak fluoksetin tedavisine tam cevap vermesi sebebi ile de ilgi çekicidir.
Kaynaklar
1)Grant JE, Kim SW (2002). Adolescent kleptomania treated with naltrexone. Eur Child Adolesc Psychiatry 11:92-95.
2)Grant JE. Understanding and treating kleptomania : New models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006;43:81–87.

Temporal Lob Epilepsisi Ön Tanısı ile İzlenen Bir Disosiyatif Bozukluk Olgusu

Disosiyatif bozuklukların hemen hemen tamamı çocukluk döneminde başlamasına rağmen vakaların ancak %3’ü 12 yaşın altında tanı alabilmektedir. Oysa erken yaşta doğru tanının konması hem bu dönemde uygun tedavilere daha kolay ve hızlı cevap verebilmesini hem de çocuğun içinde bulunduğu travmatik ortamın fark edilmesine ve çocuğun travmadan korunmasını sağlar. Bu yazıda ergenlik öncesi dönemde disosiyatif belirtileri ortaya çıkan  nörolojik tedaviye yanıt vermeyen ancak psikiyatrik tedaviye yanıt veren bir olgu sunulmuştur.

9 yaşında erkek hasta, bir buçuk yıldır devam eden dalgınlık, gözünün önüne görüntüler gelme, elini ve diğer vücut bölgelerini daha büyük görme, yalnız kalmaktan korkma, ders başarısında düşme şikayetleri ile kliniğimize yönlendirildi. Klinik değerlendirmede hastanın günlük işlevselliğini bozan amnezi, füg, depersonalizasyon ve derealizasyon belirtilerinin olduğu tespit edildi. Olgu ve annesinden alınan öyküde, kendisinden 5 yaş büyük erkek akrabası tarafından cinsel içerikli bir oyun sonrasında önce depresif bozukluğun geliştiği, daha sonrasında kliniğe yönlendirilme nedeni olan belirtilerin ortaya çıktığı öğrenildi.

Belirtilerin ortaya çıkmasından altı ay sonra başvurdukları psikiyatri kliniğinde belirtilerin nörolojik bir bozukluğu düşündürmesi nedeni ile çocuk nörolojisine yönlendirilmişler. Çocuk nöroloji kliniğinde yapılan değerlendirmede temporal lob epilepsisi ön tanısı düşünülmüş ve valproik asit tedavisi başlanmış. Ancak tekrarlanan EEG değerlendirmelerinde öntanıyı destekleyen herhangi bir bulgunun olamaması ve ilaç tedavisinden yanıt alınamaması üzerine konsültasyon amacıyla tarafımıza yönlendirildi.

Yapılan klinik değerlendirme sonucunda hastaya başka türlü adlandırılamayan disosiyatif bozukluk tanısı kondu. Tedavi olarak yoğun kaygı düzeyi ve uyku sorunu için essitalopram 10 mg/gün ve ketiapin 50 mg/gün başlandı. Haftalık destekleyici ve davranışçı psikoterapi görüşmeleri ile izlenen hastanın belirtilerinde 3. haftada belirgin bir gerileme görüldü ve 5. haftada tam bir iyilik hali sağlandı.


Disosiyatif bozukluk ayırıcı tanısında temporal lob epilepsisi mutlaka düşünülmelidir. Belirtilerin travmatik bir olaydan sonra gelişmesi, EEG bulgularının olmaması ve antiepileptik tedaviye yanıt vermemesi tanıyı temporal lob epilepsisinden uzaklaştırmıştır. Olgunun psikiyatrik tedaviye hızlı yanıt vermesi bu klinik tablonun çocuk nörologları tarafından iyi bilinmesi gerektiğini düşündürmektedir.

ÇOCUK RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNDE ÖNCELİK BELİRLEME YÖNTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Giderek artan talep karşısında çocuk ruh sağlığı hizmeti verilirken en fazla gereksinimi olan ve yardımdan en fazla yararlanabilecek öncelikli olguların olabildiğince kapsamlı ve nesnel yöntemlerle değerlendirilerek belirlenmesi ve zamanında müdahale edilmesi önemli bir gereksinimdir. Öncelik değerlendirmesinde kullanılan veya kullanılabilecek nesnel yöntemlerin öncelik düzeyini ayırt edebilme gücünü belirlemek önemlidir.

Bu çalışmanın örneklemi 1 Ekim 2008-31 Mayıs 2009 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği’ne başvuran yeni hastalar ile poliklinikte acil sorunları için değerlendirilen hastalardan oluşmaktadır. Çalışma grubundaki 5-18 yaş arası 900 hasta ve/veya ebeveynlerine Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA), Çocuk ve Gençler için Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDDÖ), Kendini Değerlendirme Ölçeği (KDÖ) formları uygulanmıştır. Hekim, klinik değerlendirmesi sonucunda hastaları yönlendirmiş ve Çocuk Ruh Sağlığı Öncelik Ölçütleri (ÇRSÖÖ) ve Görsel Analog Skala (GAS) formlarını doldurmuştur.Çalışmada, ölçek puanlarının klinik değerlendirme sonucunda hastaların 'öncelikli'veya ‘öncelikli olmayan’  olarak yönlendirilmesini öngörmedeki gücü ROC analizi ile değerlendirilmiştir.

Hekimin klinik değerlendirmesi sonucunda, çalışma grubundaki olguların 251’i (%27.9) öncelikli olarak yönlendirilmiştir.   ÇRSÖÖ ve GAS’ın ‘öncelikli’ yönlendirilmeyi öngörme gücünün yüksek olduğu saptanmıştır.        
Tartışma: Sadece ebeveyn veya ergenin ölçek doldurması şeklinde yapılacak bir öncelik değerlendirmesinin belirgin sınırlılıkları olabileceğini düşündürmektedir. ÇRSÖÖ’nün daha kapsamlı ve nesnel bir değerlendirme yöntemi olarak klinik değerlendirmeyi destekleyebileceği düşünülmüştür.

DİKKAT EKSİKLİĞİ ve HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA SEMPTOMLAR İLE SERUM DEMİR ve FERRİTİN SEVİYELERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB)  uygunsuz impulsivite, aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik ile karakterize bir hastalıktır. Özellikle mezokortikal bölgedeki dopaminerjik yolaklardaki bozuklukların DEHB semptomlarına yol açabileceğini bildirmektedirler Demir dopamin sentezinde hız kısıtlayıcı basamak olan Tyrozin-hidroksilaz enziminin başlıca kofaktörüdür. Demir beyinde ferritin proteinine bağlanır. Düşük ferritin serum seviyeleri merkezi sinir sisteminde gelişim geriliği ve davranışlarla ilgili problemlere neden olduğu bildirilmektedir. Konofal ve ark. 2004 yılında yaptıkları DEHB ve demir fonksiyonlarını inceleyen ilk çalışmada DEHB olan çocukların %84’ünde düşük serum ferritin seviyeleri bulmuşlardır. Bu çalışmanın amacı DEHB olan çocukların demir ve ferritin düzeyleri yönünden araştırmak ve  diğer davranışsal semptomlar arasındaki  ilişkileri sorgulamaktır.

Aralık 2008- Mayıs 2009 tarihleri OMÜ Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Polikliniğine başvuran DEHB tanısı alan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 58 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalık şiddeti ve diğer yıkıcı davranım bozuklukları semptomlarının ölçümü için DSM IV’e Dayalı Yıkıcı Davranış Bozuklukları Tarama ve Değerlendirme Ölçeği kullanıldı. Her  katılımcıdan ve demir ve ferritin düzeyleri için kan numunesi alınmıştır.İstatiktik hesaplamaları SPSS for Windows 10.00 kullanılarak hesaplanmıştır.

Çalışmamıza 46(%79.4)’sı erkek, 12(%20,6)’si kız olmak üzere 58 katılımcı dahil edilmiştir. Katılımcıların cinsiyete göre ferritin ve demir düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır.(p>0.05). DEHB alt tiplere göre hem ferritin hem de demir düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır(p>0.05). DSM IV’e dayalı Yıkıcı Davranış Ölçme ve Değerlendirme Ölçeği alt skorlarına göre demir ve ferritin seviyeleri arasında ilişki bakıldığında davranım sorunları skoru ile ferritin seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif ilişki saptanmıştır. (r=-0.38, p<0,05). Bununla birlikte Davranım sorunları ölçeğinde katılımcıların ortalamasının bir standart deviasyonu üzerini  alan katılımcıları davranım sorunları bildiren grup olarak değerlendirdiğimizde ferritin, demir, yaş, cinsiyet anne ve baba eğitimi gibi değişkenlerin grup ayırımı etkisi için logistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde ferritin seviyelerinin bu grup ayrımında en güçlü güçlü öngörücü  olduğunu görmekteyiz.

Demir eksikliği birkaç nörolojik hastalık için risk faktörü olmasına karşın DEHB ile ilişkisini ortaya koyan az sayıda çalışma vardır. Bu çalışmada DEHB olan hastalardaki davranım sorunlarıyla serum ferritini arasında anlamlı ilişki saptadık. Hayvan ve insan çalışmalarında agresif davraışlarla dopamin, serotonin, noradrenalin ve vasopressin gibi nörotransmittelerin etkili olduğu ortaya konmuştur. Ferritin seviyelerinin DEHB olan hastalardaki davranım sorunlarıyla olan ilişkisi araştırılması gereken bir konu olarak düşünülmüştür.