CERRAHİ YOĞUN BAKIMDA ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN BİREYSEL PERFORMANS STANDARTLARININ BELİRLENMESİ: ÖZ ETKİLİLİK-YETERLİLİK DÜZEYİ

Özet: Bu çalışmanın amacı, yoğun bakımda çalışan hemşirelerin bireysel performans standartlarından öz etkililik yeterlilik düzeyinin belirlenmesidir.  Materyal ve Yöntem: Araştırmada tanıtıcı bilgilerin yer aldığı anket formu ve Öz Etkililik Yeterlilik Ölçeği kullanılarak 2 Ocak- 29 Şubat 2008 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırma bir Üniversite Hastanesinin Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Genel Cerrahi Yoğun Bakım, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Kliniklerinde yürütülmüştür. Araştırmanın örneklemini ulaşılabilen 33 hemşire oluşturmuştur. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Komitesi’nden etik izin alınmıştır. Veriler ManWitney U, Kruskal-Valis ve Korelasyon analizi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Araştırma katılan hemşirelerin yaş ortalaması 27’dir. Hemşirelerin %42.4’ünün bu meslekte çalışma süresi ve %63.6’sının şu an bulunduğu klinikte çalışma süresi 0-3 yıl arasındadır. Hemşirelerin öz etkililik yeterlilik toplam puanının 58.87±7.19 olarak orta düzeyde olduğu saptanmıştır. Öz etkililik yeterlilik ölçeği alt gruplarından; davranışa başlama, sürdürme ve engellerle mücadele etme düşük puan aralığında iken, davranışı tamamlama yüksek puan aralığındadır.              Hemşirelerin bazı değişkelerine göre öz etkililik-yeterlilik toplam puan ve alt grup puanları incelendiğinde; çalıştıkları kliniklere ve şu an bulunduğu klikteki çalışma süresine göre anlamlı farkın olmadığı buna karşın, hemşire olarak çalışma süresinde davranışı sürdürme alt grubunda 4-6 yıl çalışanların anlamlı olarak daha yüksek puan aldığı saptanmıştır. Sonuç olarak hemşirelerin öz etkililik-yeterlilik toplam puanının orta düzeyde olduğu ve bu meslekte çalışma süresi arttıkça performans standartlarından davranışı sürdürmenin de attığı görülmüştür. Özellikle göreve yeni başlayan hemşirelere bireysel performans standartlarını güçlendirici eğitimlerin verilmesi ve klinik desteğin sağlanmasını önermekteyiz.  Anahtar Kelimeler: Öz etkililik-yeterlilik, performans, hemşire Giriş               Öz etkililik-yeterlilik kavramı ilk kez Albert Bandura tarafından 1977 yılında, “Bilişsel Davranış Değişimi” kapsamında ileri sürülmüştür. Güçlü bir bireysel yeterlilik duygusunun daha sağlıklı olma, daha yüksek başarı ve daha yeterli sosyal bütünleşme ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Öz etkililik yeterlilik kavramı iş başarısı, emosyonel bozukluklar, mental ve fiziksel sağlık, kariyer seçimi ve sosyopolitik değişim gibi pek çok farklı alanda kullanılabilmektedir (2,4,6). Birey bir sonuca ulaşabileceğine inanıyorsa, daha etkin davranır ve yaşamının gidişini kendisi belirler. Bu “yapabilirim” inancı, bireyin içinde bulunduğu koşulları kontrol altına alma duygusunu yansıtır. Öz etkililik yeterlilik, bireyin nasıl hissedeceği, düşüneceği ve davranacağını belirleyen önemli bir özelliğidir. Düşük öz etkililik yeterlilik duygusu depresyon, anksiyete ve çaresizlik ile birliktedir. Ayrıca böyle bireyler düşük öz güvene sahiptirler ve bireysel başarıları ve gelişimleri hakkında kötümser düşünceler beslerler. Güçlü bir bitirme hissi ise, işlemleri kavramayı kolaylaştırır ve bireysel performansı artırır. Öz etkililik yeterlilik düzeyi, harekete geçmek için güdüleri engelleyebilir ya da artırabilir. Öz etkililik yeterliliği yüksek olan bireyler daha karmaşık ve riskli görevleri seçebilirler, hedefleri yüksektir ve bu hedeflere ulaşmak için azimle çalışırlar. Eylemler önce düşünce planında şekillenir ve insanlar öz etkililik yeterlilik düzeylerine göre iyimser ya da kötümser senaryolar kurarlar. Eyleme başlanıldığında, öz etkililik yeterlilik algısı yüksek olanlar daha çok çaba harcarlar ve bunu öz etkililik yeterlilik algısı düşük olanlardan daha fazla sürdürürler. Bir engelleme ile karşılaşıldığında ise, öz etkililik yeterlilik algısı yüksek olan bireyler kendilerini çabucak toparlayıp hedeflerine ulaşmak için mücadeleyi sürdürürler (1,3,7).           Performans ve bakım standartları birbirinden ayrılmaz kavramlardır ve çağdaş yoğun bakım hemşiresinin vizyonunu tanımlamaktadır. Bu standartlar, yoğun bakım hemşiresinin rollerini ve bunları etkileyen etkenleri de açıklamaktadır. Yoğun bakım hemşiresinin görev ve yetkileri, hemşirenin sorumluluk alma ve yeterlilik duygusu gibi özellikleri ile tanımlanmaktadır. Yoğun bakım hemşirelerinin performans standartlarına ulaşması, bakımın kalitesinin artması açısından önemlidir. Etkili uygulamalar yapabilmek için yoğun bakım hemşireleri, profesyonel performans standartlarını bireysel olarak geliştirmek açısından sorumluluk almalıdır. Sorumluluk almanın ilk koşulu bilgi, beceri ve yetkiyi kullanabilmektir. Hemşirelik kuramcılarından Orem’in hemşirelik anlayışı da bireyin kendi potansiyel gücünü kullanmasına yardım etmeyi içermektedir. Bu bağlamda, yoğun bakımda çalışan hemşirelerin öz etkililik yeterlilik düzeylerinin belirlenmesi ve bu becerilerini geliştirecek yönde hizmet içi eğitim programları gibi etkinliklerin planlanması önem taşımaktadır (4,9,10).            Bu çalışmanın amacı, yoğun bakımda çalışan hemşirelerin bireysel performans standartlarından öz etkililik yeterlilik düzeyinin belirlenmesidir.       Yöntem: Araştırmada hemşirelerin tanıtıcı bilgilerin yer aldığı anket formu, Öz Etkililik Yeterlilik Ölçeği (ÖEYÖ) kullanılmıştır. Sherer ve arkadaşları tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe formunun güvenilirlik ve geçerliliği Gözüm ve Aksayan tarafından yapılmış, Cronbach alfa katsayısı 0.81, test-tekrar test güvenilirliği 0.92 olarak bulunmuştur. Ölçek herhangi bir alana özgü olmayan, bir anlamda, genel öz etkililik-yeterlilik algısını ölçmektedir. Yirmi üç maddeden oluşan 5’li Likert tipi ölçekten en az 23, en fazla 115 puan alınabilmektedir. ÖEYÖ’nin alt grupları, madde sayısı ve puan aralığı Tablo 1’de gösterilmiştir. Alınan toplam puanın yüksek olması, genel öz etkililik-yeterlilik algısının yüksek olduğunu göstermektedir (7). Tablo 1: ÖEYÖ’nin alt grupları, madde sayısı ve puan aralığı Alt gruplar Madde sayısı Puan aralığı Düşük Orta Yüksek Davranışa başlama (DB) 8 8-40 8-18 19-29 30-40 Davranışı sürdürme (DS) 7 7-35 7-16 16.5-25.5 26-35 Davranışı tamamlama (DT) 5 5-25 5-11 12-18 19-25 Engellerle mücadele (EM) 3 3-15 3-7 7.5-11.5 12-15 Toplam (ÖEY) 23 23-115 23-53 54-84 85-115             Çalışma 2 Ocak-29 Şubat 2008 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırma Ege Bölgesinde yer alan bir Üniversite Hastanesinin Anesteziyoloji ve Reanimasyon AB, Genel Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YBÜ) yürütülmüştür. Araştırmanın örneklemini Anesteziyoloji ve Reanimasyon AB, Genel Cerrahi YBÜ, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi YBÜ’sinde çalışan ulaşılabilen tüm hemşireler oluşturmaktadır. Araştırmadan elde edilen veriler bilgisayarda SPSS for window’s 13.0 programında değerlendirilmiştir. Bulgular ve Tartışma: Araştırma katılan hemşirelerin yaş ortalaması 27’dir. Araştırmaya katılan hemşirelerin %36.4’nü Genel Cerrahi YBÜ’inde, % 30.3’ü Anestezi YBÜ’sinde, % 33.3’ü Kalp Damar Cerrahisi YBÜ’inde çalıştığı ve %81.8’sinin lisans mezunu olduğu belirlenmiştir. Örneklemdeki hemşirelerin, %51.5’i bekar, %66.7’si çocuk sahibi değil, % 69.7’sinin gelir gideri birbirine eşittir. Hemşire olarak çalışma süresi 0-3 yıl olanlar % 42.4, şu anki klinikte çalışma süresi 0-3 yıl olanlar %63.6’dır (Tablo 2). Cerrahi Yoğun Bakım Ünitelerinde çalışan hemşirelerin sosyodemografik profillerinden, yetişkin (üretken) dönemde oldukları ve mesleki gelişimleri için gereken çabayı gösterebilecek nitelikte bir grup olduğu görülmektedir. Tablo 2: Hemşirelerin Tanıtıcı Özellikleri Değişken n % Çalışılan Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)        Genel Cerrahi YBÜ        Anestezi YBÜ        Kalp Damar Cerrahisi YBÜ 12 10 11 36.4 30.3 33.3 Öğrenim Durumu       Sağlık Meslek Lisesi       Önlisans       Lisans       Yüksek lisans 2 1 27 3 6.1 3.0 81.8 9.1 Medeni Durum       Bekar       Evli 17 16 51.5 48.5 Çocuk Sahibi Olma Durumu       Olan       Olmayan 11 22 33.3 66.7 Gelir-Gider Durumu      Gelir giderden az olanlar      Gelir gidere eşit olanlar      Gelir giderden fazla olanlar 9 23 1 27.3 69.7 3.0 Hemşire Olarak Çalışma Süresi      0-3 yıl      4-6 yıl      7-9 yıl      10 yıl ve üzeri 14 8 8 3 42.4 24.2 24.2 9.1 Şu anki Klinikte Çalışma Süresi      0-3 yıl      4-6 yıl      7-9 yıl      10 yıl ve üzeri 21 5 5 2 63.6 15.2 15.2 6.1 Toplam 33 100.0 Hemşirelerin öz etkililik yeterlilik toplam puanının 58.87±7.19 olarak orta düzeyde olduğu saptanmıştır. Öz etkililik yeterlilik ölçeği alt gruplarından; davranışa başlama 15.00±3.65, davranışı sürdürme 14.00±3.80, davranışı tamamlama 20.21±2.94, engellerle mücadele 9.66±2.97’tır (Tablo 3). Davranışa başlama, sürdürme ve engellerle mücadele etme düşük puan aralığında iken, davranışı tamamlama yüksek puan aralığındadır.  Tablo 3: Hemşirelerin ÖEYÖ puan ortalamaları Ölçek ve Alt Grupları n:33                 _  X          Sd Davranışa Başlama 15.00     3.65 Davranışı Sürdürme 14.00     3.80 Davranışı Tamamlama 20.21     2.94 Engellerle Mücadele 9.66      2.97 Toplam Puan 58.87     7.19 Bu değerler incelendiğinde; hemşirelerin davranışı başlama, sürdürme ve engellerle mücadele etmede güçlük yaşadıkları ancak buna karşın davranışı tamamladıkları görülmektedir. Oysa sağlık hizmetinin önemli bir uygulayıcısı olan hemşireler, bireylerin sağlıkla ilgili davranış değişikliklerini başarılı bir şekilde başlatmaları ve sürdürebilmeleri için en iyi stratejileri ve son gelişmeleri her zaman yakından takip etmek zorundadırlar (5). Bunu sağlayabilmek için; hemşireler önce öğrendikleri bilgi ve becerileri kendi bireysel yaşamlarında kullanabilmeli ve istendik davranışlar geliştirebilmelidir. Yiğitbaş (2003) ve Aksayan (1998) davranışların başlatılması ve sürdürülmesinde öz-etkililik algısının önemli bir belirleyici olduğunu belirtmiştir. Hemşirelerin bazı değişkelerine göre öz etkililik-yeterlilik toplam puan ve alt grup puanları incelendiğinde; çalıştıkları kliniklere ve şu an bulunduğu klikteki çalışma süresine göre anlamlı farkın olmadığı buna karşın, hemşire olarak çalışma süresinde davranışı sürdürme alt grubunda 4-6 yıl çalışanların anlamlı olarak daha yüksek puan aldığı saptanmıştır. Hemşirelerin çalıştığı klinikten memnuniyet düzeyi 0-5 skala ile değerlendirildiğinde ortalama memnuniyet puanının 3.27 olduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin yaş ve memnuniyet ortalaması ile ÖEYÖ puanı arasında anlamlı bir ilişkinin olmadığı saptanmıştır. Hemşirelerin deneyim yılı ile birlikte davranışı sürmenin arttığı görülmüştür. Benner’in “acemilikten uzmanlığa teorisine” göre hemşire acemilik, ilerleme, yeterli olma, beceriklilikten sonra uzmanlığa ulaşmaktadır. Beceriklilik 3-5 yıl sonra kazanılmaktadır. Becerikli hemşire mevcut görünen durumdan daha fazlasını algılar ve öz etkililik yeterlilik düzeyi artar. Keskin (2006), Aksayan (1998) ve Otacıoğlu’nun (2008) öğrencilerle yaptıkları çalışmada öğrencilerin yaşlarının artmasıyla birlikte ÖEY puanının arttığı görülmüştür. Öz etkililik birikimimin en önemli kaynağı olarak da, bireyin istenen/gerekli davranışı göstermedeki önceki başarılı deneyimleri kabul edilmektedir. Hemşireler değiştirilebilir ve etkilenebilir özelliği olan öz etkililik yeterlilik algısının geliştirilmesi yönünde girişimlerde bulunurken, duruma özel davranış değişimi için bireyin kendi başarısına ilişkin algısını güçlendirmeye çalışmalıdırlar. Bu konuda Çam’ın (2006) yaptığı araştırmaya göre hemşirelerin farkındalığını artırmaya yönelik geliştirilen eğitim programı öncesi ve sonrasındaki, ÖEYÖ puanlarında anlamlı artış olmuştur. Yoğun bakım hemşirelerinin performans standartlarına ulaşması ve bakım kalitesinin artması için öz etkililik yeterlilik algısını artırıcı eğitimlerin sürekliliği ve uygun ortamın sağlanması önemlidir. Sonuç: Sonuç olarak hemşirelerin öz etkililik-yeterlilik alt boyutlarından davranışa başlama, sürdürme, engellerle mücade etme puanlarının düşük olduğu, davranışa başladıklarında o davranışı tamamlama puanının yüksek olduğu ve toplam öz etkililik yeterlilik puanının orta düzeyde olduğu bulunmuştur. Performans standartlarına ulaşılması ve bakım kalitesini arttırmak için hemşirelerin öz güvenini artırıcı, bireysel başarı ve gelişimlerini destekleyici girişimlere gereksinim vardır. Kaynaklar 1. Andrew S. Self-efficacy as a predictor of academic performance in science. J Adv Nurs 1998;27:596-603. 2. Aksayan S, Gözüm S Olumlu sağlık davranışlarının başlatılması ve sürdürülmesinde öz-etkililik (kendini etkileme) algısının önemi, Cumhuriyet Üniversitesi HYO Dergisi, 1998; 2(1), 35-42 3. Bandura A. Self-efficacy mechanism in human agency. Ame Psychol 1982; 2:122-147. 4. Çam O, Engin E.  Psikiyatri kliniğinde çalışan hemşirelerde farkındalık eğitiminin bireysel performans standartlarına etkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006; 7:82-91 5. Damrosch S (1991) General strategies for motivating people to change their behavior. Nurs Clin North Am, 26(1):833-843. 6. Erel,D. The concept of self efficacy and self –efficacy performance relationship. Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, 2000. Cilt 55, Sayı 4, s. 13-35, 7. Gözüm S, Aksayan S. Öz-Etkililik-Yeterlik ölçeğinin Türkçe formunun güvenirlilik ve geçerliliği. Atatürk Üniversitesi HYO Dergisi 1999; 2:21-34. 8. Keskin Ü.G, Orgun F. Öğrencilerin öz etkililik-yeterlilik düzeyleri ile başa çıkma stratejilerinin incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006; 7:92-99 9.  Sherer M, Adams CH. Construct validation of the self-efficacy scale, Psychological Reports, 1983. 53, 899-902      10. Otacıoğlu S G. Müzik öğretmenliği okul deneyimi  uygulamalarına katılan öğretmen adaylarının öz etkililik-yeterlilik düzeylerinin incelenmesi. C.Ü. Sosyal Bilimler Dergisi Mayıs 2008 cilt : 32 no:1 163-170 11. Yiğitbaş Ç, Yetkin A. Sağlık yüksekokulu öğrencilerinin öz-etkililik-yeterlik düzeyinin değerlendirilmesi. C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003; 7:6-13.

PERİANESTEZİ HEMŞİRELİĞİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE KANITA DAYALI UYGULAMAYA GEÇİŞ SÜRECİ

PERİANESTEZİ HEMŞİRELİĞİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE KANITA DAYALI UYGULAMAYA GEÇİŞ SÜRECİ Dr. Yazile Sayın, C.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Sivas ÖZET Amaç: Kanıta dayalı uygulamanın perianestezi hemşireliğinin profesyonelleşmesine katkısını tartışarak, diğer hemşirelik alanlarına örnek model sunmaktır. Metod: Bu makalede, literatür bilgileri doğrultusunda, perianestezi hemşireliğinin doğuşunda kanıta dayalı uygulamanın rolü incelenmiştir. Bulgular: Amerika’da, ameliyathanede hemşirelerin hizmet vermeye başlaması, 1940’lı yıllarda, bakım gereksiniminin ortaya konulmasıyla mümkün olmuştur. Özelikle 1940’lı yılların sonu, kanıta dayalı uygulamanın farkedildiği ve ameliyathanede hizmet veren hemşirelerin bakım alanlarını keşfettikleri dönem olarak kabul edilmektedir. Daha sonra,1950-60’lı yıllarda, ameliyathanedeki hemşirenin rolü araştırmalarla tartışılmaya ve desteklenmeye başlanmıştır. Tartışmaların 1970’lerde, profesyonel örgütsel yapılanmayı gerçekleştirmesi, “modern bakım anlayışını”  doğurması ve 1980’lerde de “kalite güvenliği” ve “standartlarını” gündeme getirmesiyle ameliyathanede bakım alanları “dört evrede” sınıflandırılmıştır. Sınıflandırma, 1990’lı yıllarda, “perianestezi hemşireliğinde yeteneğe ve bilime dayalı uygulama modelini” gerektirmesi, sağlıklı verilerin oluşturulmasında “kanıta dayalı uygulama rehberlerinin” kullanımını yaygınlaştırmıştır. Bu sürecin, 2000’li yıllarda, perianestezi hemşireliğinin örgütsel yapılanmasını ve bilimsel perspektifini diğer hemşirelik alanlarından daha güçlü bir yapıya ulaştırdığı bildirilmektedir. Türkiye’de ise, ameliyathanede, güvenli bir hasta bakımı için uygun çevre düzenlemesi, yönetimsel kontroller (insan kaynakları, malzeme, organizasyon, kalite yönetimi, acil durumlar...) ve sorunların çözümü için, kanıta dayalı çalışmalar ışığında, standartların geliştirilmesine ihtiyaç olduğu bildirilmektedir. Sonuç: Amerika’da, bilgi ve karar verme sürecinde, kanıta dayalı uygulamaların kullanılması perianestezi hemşireliğinin doğmasını ve profesyonelleşmesini sağlamıştır. Ancak, Türkiye’de ameliyathane hemşireliği adı altında verilen hizmetin, bilimsel perspektifinin zayıflığı nedeniyle, bakım alanı  “evre I” ile sınırlıdır. Anahtar Kelimeler: Perianestezi, hemşirelik, tarihsel gelişim. GİRİŞ İnsanlık tarihi boyunca bilim ve teknolojideki ilerlemeler çeşitli gereksinimlerin farkındalığını sağlamıştır. Bu gelişmelerden en fazla etkilenen hizmet alanlarından biri sağlık sistemi olmuştur. Zamanla değişen sağlık bakım ihtiyacı hemşirelikte de farklı hizmet alanlarının doğmasına yol açmıştır. Bu alanlardan biri de perianestezi hemşireliğidir. Başlangıçta sadece anestezi sonrası “erken dönemi” kapsayan bu hizmet, günümüzde, hastanın kabulünden başlayarak taburculuğuna kadar bir hizmet profiline ulaşmıştır. İlk olarak Amerika’da varlık gösteren perianestezi hemşireliğinin gelişiminde, tarihsel süreç içinde yaşanan olayların önemli etkisi olmuştur (Mamaril 2005; Mamaril ve ark. 2006; Odom-Forren 2006; Theresa, Mamaril ve Sullivan 2005). 1940’lar 1940’ların başında, Amerika’da, sağlık bakım hizmetleri çok az sayıda personelle veriliyordu. Personelin büyük bir çoğunluğu da hastanelerde hizmet vermekteydi. Hastanelerin ise tıbbi donanımı son derece yetersizdi. Hemşirelerin buralardaki sorumlulukları, ameliyat masasını hazırlamak ve ameliyat sırasında doktora yardımcı olmaktı. Hasta ameliyattan hemen sonra kliniğe gönderildiğinden, bazı sağlık görevlilerine göre, ameliyathanede çalışacak hemşireye gerek yoktu, bu alanda çalışmak üzere yetiştirilmiş teknisyenler vardı, onların olmadığı durumlarda hemşireler kullanılmalıydı. Ancak, nadiren de olsa, komplike cerrahi girişimlerin yapılmaya başlanması anestezi sonrası acil ve etkin bakım gereksiniminin doğmasına yol açtı. Komplike ameliyatların yapılmaya başlanmasıyla hemşireler, ameliyat sonrası “acil dönem bakımı” için ayrı bir alana ihtiyaçları olduğunu farkettiler. Bu farkındalık beraberinde, günümüzde “Ayılma Ünitesi” olarak bilinen, PACU(Postanethesia Care Units: Anestezi sonrası bakım ünitesi)’nun kuruluşunda önemli rol oynadı. PACU’nun kurulması zamanla bu alana hemşirelerin ilgisini çekmeye başladı (ASPAN 2007; Dramalı ve Yavuz 1999; Theresa, Mamaril ve Sullivan 2005). 1950-60’lar 1950’li yılar, başta Amerika olmak üzere bir çok avrupa ülkesinde PACU’nun anestezi sonrası gereksinilen önemli bir bakım alanı olduğu konusunda büyük gelişmelerin yaşandığı bir dönem olarak kabul edilir. Kavramsal olarak “ayılma ünitesi odaları” tıbbi bakımın verildiği yaşam alanları içinde en önemli dönem alanı olarak işlenmeye başlandı. Bu yaklaşım, Amerika’da, 1960’larda bir çok hastanede PACU’nun kurulmasında etkili oldu. Böylece ameliyathane suitlerinde çalışan hemşire sayısı da hızla artmaya başladı (ASPAN 2007). Artan hemşire sayısı ile ilk kez 1957’de formal olarak Association of Operating Room Nurses(AORN= Ameliyathane Hemşireleri Birliği) kuruldu. Birliğin kurulmasıyla hemşirenin ameliyathanedeki rolü tartışılmaya başlanmış oldu (AORN 2007). 1970’ler 1970-80’ler, gelişmiş ülkelerde, hem hastanelerin hemde PACU’da teknolojik olanakların kullanıldığı ve modern bakım anlayışlarının doğduğu bir dönemi oluşturmuştur. Bu dönemde sağlık çalışanları tanı ve tedaviyi kolaylaştıracak, bir çok tıbbi araç ile tanıştı. Bilgisayar, plastik ve dispozıbıl araçlar bakım alanına girdi. Teknoloji ve bilimde ilerlemelerin artması ile daha fazla, karmaşık ve komplike ameliyatlar yapılmaya başlandı. Komplike ameliyatlardaki artış ameliyat sonrası PACU’da kalan hasta sayısını ve süresini artırdı. Ameliyat sonrası acil dönemde artan yatak sıkıntısı PACU’da tek odalı sistemden iki odalı sisteme geçilmesine yol açtı(Theresa, Mamaril ve Sullivan 2005). 1973’te AORN toplantısında bir araya gelen delegeler yayınladıkları bildiride, ameliyathanede hastanın gerekli bakımı alabilmesi için bu konuda yetiştirilmiş hemşirelere gereksinim olduğunu vurguladılar. Toplantıda hemşirelerin hastaların temel fizyolojik ve psikolojik bakımları için gerekli bilgi temeline sahip oldukları ancak ameliyathanede çalışan diğer görevlilerin ise bakımın, yalnız teknik yönü konusunda eğitim aldıkları bu nedenle cerrahi hastasının gereksinimlerini yeterli ve uygun bir şekilde karşılamayacaklarını bildirdiler (Dramalı ve Yavuz 1999). 1980’ler Hasta bakımında teknoloji ile tanışılması, bakım çevresinde yeni anlayışların doğmasına yardım etmişti. Amerika’da PACU’ ların  % 40’ında ECG(Elektro Kardiyo Grafi) monitorizasyonunun hizmete girmesiyle bu alanlara standart bakım hizmeti de girmiş oldu. Teknolojik gelişmeler, bakım standardını yükseltirken, sunulan hizmetin irdelenmesine de olanak tanıdılar. Böylece sağlık bakım hizmetlerinin sunumu ile ilgili taleplerin artması beraberinde “risk yönetiminin” farkındalığını sağladı. Risk yönetiminin farkında olunmasıyla, özellikle PACU çalışanları, “kalite güvenliği” ve “standartlar” ile ilgilenmeye başladılar. Bu yıllarda, gelişmiş ülkelerde, cerrahi girişimlerdeki hızlı artış nedeniyle hasta ve hizmeti veren kurum için mali sıkıntılar doğmaya başladı. Çözümü günübirlik cerrahi girişimlerde bulan sağlık bakım sistemi, hızla bu alana yöneldi. Bilimsel çalışmalar, özellikle günübirlik cerrahinin sonuçları üzerine yoğunlaştı.  Bu PACU hizmetlerinin daha çok dikkat çekmesine neden oldu. Bütün bu gelişmeler, perianestezi hemşirelerine daha fazla sorumluluk düştüğünü gösteriyordu. Artan sorumlulukların farkında olan  perianestezi hemşireleri uygulama alanlarıyla ilgili  daha fazla rehberlik gereksinimi duymaya başladılar. Bu gereksinim, günümüzde de çok etkin olan, Amerikan Perianestezi Hemşireler Birliğinin(ASPAN) kurulmasını sağladı. Birlik, kurulur kurulmaz anestezi çevresinde hastaların kalış sürelerini incelemeye başlayarak, anestezi çevresinde acil gereksinim olarak PACU evre I’de “hasta güvenliğini” en önemli sorun olarak gösterdi.  Bu sürelere göre bakım standartları hazırlanarak, 1980-83’te Margaret Bailey başkanlığında, postanestezinin acil dönemi için perianestezi hemşireliğinin ilk klinik uygulama standartları belirlendi ve uygulamaya konuldu. Hernekadar standartların gelmesiyle bakım planları ile çalışılmaya başlandı ise de, o yıllarda Amerika’daki PACU’ların çoğunda, bu uygulamaya tamamen geçilemedi. ASPAN, ilk perianestezi standartlarını takip eden 5 yılın sonunda, üye sayısının 5 katına çıkması ile bütün perianestezi hemşirelerini temsil edecek bir demografik yapılanmaya gitti(yaş, kurum, ülke ve çalışılan çoğrafik alan gibi). Bir çok alanı temsil eden üyeleri ile çalışmalar yaparak, standartlarının alanını hastanın kabulünden taburcu olmasına kadar genişletti. Genellikle erişkin birey üzerinde geliştirdiği standartlarını çocuk ve yaşlıları da kapsayacak şekilde yeniden yapılandırdı (ASPAN 2007; Theresa, Mamaril ve Sullivan 2005). 1990’lar Cerrahi girişimlerin büyük bir çoğunluğunun günübirlik cerrahi olarak işlem görmeye başlaması sonucu bu alanda hemşire talebinin artması hastanelerdeki, özellikle kritik alanlarda(yoğun bakım üniteleri) çalışan, hemşirelerin  çalışma alanlarını değiştirmelerine yol açtı. Böylece kritik hasta bakımı alanlarında yeterli hemşiresi  olmayan Yataklı Tedavi Kurumlarının PACU evre I aşamasında, krize yol açacak çoğunlukta, hasta artışı meydana geldi. Hernekadar günübirlik cerrahi alanlarında hemşire sayısında bir artış oldu ise de, bu alanlarda hızla artan hasta sayısı nedeniyle, özellikle PACU’I’de hemşire sayısı yetersiz kalıyordu. Çoğu bu ünitelerde yalnız çalışıyorlardı ve özellikle geceleri hastanın durumu kötüleştiğinde yardım alamıyorlardı.  Bunun sonucunda, 1990’ların ortasında ambulatuvar cerrahi kurumlarında çalışan perianestezi hemşireleri bakım alanları ile ilgili bir çok endişelerinin olduğunu ifade etmeye başladılar. ASPAN’ın üyeleri bu sorunun çözümü için farklı klinik, ülke ve coğrafik alandan olan üyeleriyle bir inceleme başlatarak, özellikle PACU I ve II’deki, uygulamaları incelediler. Çalışmalarda, PACU’da çalışan hemşirelerin “hasta güvenliğini” en önemli endişe olarak gördüklerini belirlendi. Sonuçta ASPAN Standartlar Komitesi hasta ve hemşire oranlarının düzeltilmesi kararını verdi. Buna göre PACU I’de 3 komplikasyonsuz  postanestezi hastasına 1 hemşire olan uygulamayı 2 komplikasyonsuz postanestezi hastasına 1 hemşire, benzer şekilde PACU evre II’de de komlikasyonsuz 5 hastaya 1 hemşire olan uygulamayı 3 hastaya 1 hemşire olarak değiştirildi (Mamaril 2005). 1980’den beri hastaların PACU’daki bakımının standartlar ve araştırmalarla desteklenmeye başlaması, 1990 yıllarında, perianestezi çevresinde hemşirelerin hasta bakımı için gerekli olan insan gücü ve teknik donanım konusunda söz sahibi olmalarını sağlarken “hasta güvenliği” açısından da kalite çalışmalarına yön verici oldu.  Bir çok ülke(Amerika, İngiltere, Almanya, YeniZelanda...) ASPAN’nın hemşireler için oluşturduğu klinik uygulama prensiplerini incelemeye, uygulamaya ve kendi klinik uygulama klavuzlarını oluşturma gerekliliğini duydu (ASPAN 2007; Odom-Forren 2006). Bu yıllarda AORN’ da ameliyathane hemşiresinin mesleki olarak yeterli olmasının gerekli bilgi, beceri ve yeteneklerin tümünü taşıması gerektiğini içeren bir bildiri yayınlamıştır. Bunu takip eden yıllarda bakımın kalitesi, eğitim, etik, işbirliği, araştırma ve kaynakların kullanımı ile ilgili standartlar geliştirerek perianestezi hemşireliğinin gelişiminde önemli rol oynamıştır. ASPAN ve AORN’un  çalışmaları, zamanla bir çok yerde, benzer birliklerin kurulmasını sağlamıştır (AORN 2007; ASPAN 2007). Perianestezi hemşireliğinin bakım çevresinin hastanın kliniğe kabulünden taburcu olacağı döneme kadar genişletilmesi ve 1995’den itibaren hasta güvenliğinin perianestezinin önemli bir sorunu olduğunun kabul edilmesiyle nitelikli hizmet talebinin artması, bu alanda çalışacak kişilerde de bazı özellikler aranması gerektiğini gündeme getirdi. Böylece “yeteneğe dayalı uygulama modeli” perianestezi hemşireliğinin ilgi alanlarından biri olmaya başladı. Bu model perianestezi hemşireliğinin büyümesine, bakım ve terapotik bilimine hizmet edecek sağlıklı verilerin oluşturulmasında “kanıta dayalı uygulamayı(KDU)” zorunlu kıldı. Son yıllarda, bir çok profesyonel hemşirelik örgütü tarafından hemşirelere klinik uygulamalarında en son araştırma bulgularını kullanma imkanı veren, KDU rehberleri geliştirilmeye başlanmıştır(AORN 2007; Iacono 2006; Theresa, Mamaril ve Sullivan 2005; Odom- Forren 2006). Türkiye’de ilk olarak 1950’lerde, Florence Nightingale Hemşirelik Okulunun açılmasıyla, hemşirelik eğitiminde önemli bir gelişme görülmesine karşın, bu güne kadar,  eğitim ve uygulama alanlarında standartlar geliştirilememiştir. Buna bağlı olarak da branşlaşma alanında istenilen başarıya ulaşılamadığından görev ve yetkilerin standartlarla belirlendiği iş tanımları yoktur ve kayıt sistemi bulunmamaktadır. Okullarda ameliyathane hemşireliği hakkında yeterli eğitim almadan mezun olan hemşirelerin, bu alanda çalışmak için hizmet içi eğitim programlarından geçmeleri gerekmektedir. Ameliyathane hemşireliği adı altında verilen hizmet alanı ise evre I ile sınırlı kalmıştır. Ameliyathane hemşirelerinin çalışma  alanlarını geliştirmek amacıyla kurdukları Ameliyathane Hemşireliği Derneği, çeşitli kurslar ve kongreler düzenleyerek üyelerinin perianestezi alanındaki gelişmelerden haberdar olmasını sağlamaya çalışmaktadır (Özbayır 2002;Yıldırım ve Bakır 2000). Sonuç olarak, 2000’li yıllardaki teknolojik ilerleme hızına bakıldığında, hemşirelik için bilgi birikiminin ön planda olmaya devam edeceği görülmektedir. Ameliyat aletlerinde, enstrumanlarda ve prosedürlerde meydana gelen ilerlemeler, gelecekte daha karmaşık cerrahi operasyonların yapılacağını göstermektedir. Bu nedenle, ameliyathanede daha güvenli bir hasta bakımı için çevre, klinik uygulama, yönetimsel kontroller(insan kaynakları, malzeme, organizasyon, kalite yönetimi) ve sorunlar, olağan üstü acil durumlarla ilgili, kanıta dayalı çalışmalar ışığında, standartların geliştirilmesine  ihtiyaç vardır (Dramalı ve Yavuz 1999; Özbayır 2002; Ünal, Güvenç ve Polat 2005). KDU Yapılan çalışmalar sağlık hizmetinin verildiği her alanda iyi ve kaliteli hizmet verebilmek için KDU ihtiyaç olduğunu göstermektedir (Kocaman 2003; Ünal, Güvenç ve Polat 2005). Hemşire profesyoneller, hemşirelerin kanıtlara ulaşabilmesinin, bilgi temelini ve araştırma yönünü beslemesiyle mümkün olacağına dikkat çekmektedir. Aksi takdirde medikal çalışma sonuçlarına göre çalışmak ve bakımla ilgili kararlarında bağımlı kalmayı sürdürmek zorunda olacaklarını bildirmektedirler (Iacono 2006; Odom-Forren 2006). Kanıta dayalı hemşirelik uygulaması; hastanın durumuna en uygun bakımı sunmak üzere, hasta ile birlikte, en iyi ve uygulanabilir kanıtın, bakımı veren kişi tarafından kullanılmasına karar verme sürecidir. Sistematik bir inceleme süreci olan KDU (Kocaman 2003; Mamaril ve ark. 2006; Ünal, Güvenç ve Polat 2005):  Bir klinik sorun saptama ve belli bir hasta problemi için soru oluşturma,  Bu soruyu yanıtlamada kullanılabilecek araştırma kanıtları için sistematik araştırma yapma,  Kanıtları geçerliliği, güvenirliği ve uygulanabilirliği açısından eleştirel olarak değerlendirme,  Uygulamada yapılacak değişikliğe karar verme,  Kanıtları deneyimlerle ve hastanın özel durumu ile entegre ederek uygulama,  Klinik başarıyı değerlendirme adımlarından oluşur. Problemin belirlenmesi ve kanıt kaynakları Araştırma sonuçları, evrensel olarak, en iyi kanıt kaynağı olarak kabul edilmekle birlikte konu ile ilgili araştırmaların sayısının ve araştırma tasarımının ne olacağı konusunda görüş ayrılıkları vardır. Bir çok alanda, belli bir uygulamayı destekleyen çalışmalar olduğu gibi aynı uygulamayı reddeden çalışmalar da vardır.  Bu nedenle belli bir konu üzerinde yapılmış araştırmaların sonuçları klinik uygulamalarda kullanılmadan önce titizlikle değerlendirilmelidir. Böyle bir inceleme yararlanılan veri tabanlarının, araştırmaların yöntemi, örneklemi ve istatistiksel analizlerin doğru bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir (Kocaman 2003). ASPAN tarafından araştırmalarda kullanılması için önerilen elektronik veri tabanları (Mamaril ve ark. 2006).  CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatüre  MEDLİNE(Medical Literatüre on Line)  PubMed  Psycho Info(Psychological information)  Healthstar (Health services, Technology, Administration,Research)  Medscape(from WebMD)  ERIC (The Educaion Resources  Information Center)  Referans kütüphaneler Kanıtın incelenmesi ve sınıflandırılması Araştırmaların gücünün anlaşılabilmesi için kanıtın incelenerek sınıflandırılması gerekir. Bu nedenle, son yıllarda bir çok profesyonel hemşirelik örgütü tarafından, hemşirelere klinik uygulamalarında en son araştırma bulgularını kullanma imkanı veren, KDU skalaları(rehberleri) geliştirilmeye başlanmıştır. Kanıt incelemesi için oluşturulan sınıflama skalaları, belirli bir klinik probleme ait araştırma kanıtının güvenirliği ve yeterliliği hakkında  karar vermek için kullanılırlar. Skalalar  çalışmanın tipini metodunu, bulgularını, örneklem karakteristiklerini, yarar risk oranını, bulguları ve uygulamada kullanılabilirliğini belirleyecek kriterleri kapsar. Konuyla ilgili araştırma kanıtının yetersiz olması durumunda, vaka raporları, bilimsel prensipler, teori veya uzman görüşü kanıt olarak dikkate alınmaktadır. Kanıt için uygun kaynaklar belirlendikten sonra, kanıt kalitesine göre sınıflandırılır (Kocaman 2003; Ünal, Güvenç ve Polat 2005). Günümüzde yapılan kanıt sınıflandırma çalışmalarında, kanıtların gücü 5 kategoride(Düzey I, II, III, IV, V) ele alınmaktadır. Kanıt düzeyi sınıflamasına göre, girişimin etkinliğini değerlendirmede en güçlü kanıt, iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalarla (RKÇ) yapılan sistematik incelemelerdir. Yarı deneysel ve deneysel olmayan çalışmalar ise daha zayıf tasarımlar olarak kabul edilmektedir. Kanıt düzeyleri listesinde kalitatif çalışmalara ise henüz yer verilmemiştir (Kocaman 2003; Mamaril 2005; Mamaril ve ark. 2006). Elektronik, kominikasyon, dökümentasyon ve kayıt tutma işlemlerinde gelişmeler, diğer hemşirelik alanlarında olduğu gibi, perianestezi hemşireliğini global hemşirelik topluluğu içinde desteklemek için çeşitli kanıt modelleri kullanmaya yöneltmiştir. Örneğin, ASPAN hemşireliğin 3 elzem alanı olan klinik uygulama, eğitim ve araştırmadan oluşan bir KDU Modeli geliştirmiştir. Bu Model perianestezi hemşirelik uygulamalarının dinamik ve interaktif bir bakım çevresinde meydana geldiğini açıklar. Buna göre perianestezi hemşireleri çevre gibi dış faktörlerle yakın bir ilişki içindedir. Örneğin, multidisipliner bakım; hemşireler, hasta ve ailesi, pratisyen doktoru ve diğer sağlık çalışanlarını kapsar. Model perianestezi hemşireliğinin kendi alanıyla ilgili topikler konusunda söz sahibi olmasına yardım etmiştir (Iacono 2006; Mamaril 2005).  ASPAN kanıt sentezi için geliştirdiği “Kanıt Kritik Formu”, araştırmayı çok yönlü bir şekilde incelemeye olanak sağlarken, “Kanıt Özetleme Tablosu” ise kanıtla ilişkili olan tanımlayıcı bilgiyi özetler(yazar, başlık, yayının tarihi, kanıtın tipi veya tasarımın tipi, örneklem büyüklüğü dahil olma/ hariç olma kriteri, çalışma populasyonu, sınırlılıklar). ASPAN geliştirdiği modelleri ve formları, hemşirelikte kanıt düzeyi değerlendirme sınıflamalarına örnek olarak gösterilen Stetler’in kanıt gücü sınıflamasına dayandırmıştır. Bu sınıflamada en güçlü kanıt “Düzey I” olmakla birlikte, düzeyin kalitesi A’dan D’ye doğru derecelenmektedir (Mamaril ve ark. 2006). Perianestezi çevresinde KDU öncelikli olarak hemşire-hasta ilişkisi, taburculuk kriteri, ve hemşirelerin yeterlilikleri gibi klinik uygulama alanına ait sorunların çözümüne yardımcı veriler sağlayarak daha güçlü standartların oluşturulmasını sağlamaktadır. Kalite uygulamalarını standartlarla güvenceye almaya çalışan perianestezi hemşireleri uygulama alanlarıyla ilgili özellikle güçlü kanıt gereksinimi duydukları alanlar şunlardır (Odon-Forren 20006; Mamaril ve ark. 2006):  Taburcu edilecek hastanın optimum ısısı nedir?,  kanıta dayalı taburculuk kriteri evre I postanestezi bakım ünitesinden bir hastanın taburculuğunda nasıl kullanılacaktır?,  taburcu olmadan önce hastanın su içmesini destekleyen kanıt var mıdır?,  hangi hastalar PACU’da komplikasyon gelişme riski yüksek olarak kabul edilmelidir?,  PACU hemşireleri için en yüksek stresörler nelerdir?,  onkoloji hatalarında perianestezi hemşireleri ağrıyı nasıl hafifletecektir?,  ilacın kötüye kullanımı durumunda  ne yapılmalıdır?,  akut cerrahide ilaç kullanımında hemşirenin sorumlulukları nereye kadar olmalıdır? Türkiyede KDU ilk kez 2000 yılında Nürgül Platin tarafından, “Türkiye’de KDU İle İlgili Güçlükler” ele alınarak gündeme gelmiştir. Mesleğin profesyonelleşmesinde KDU önemini anlaşılmasına karşın, klinik uygulamada, kanıta dayalı hemşirelik uygulamasına yönelik çalışmalarda hemşire liderlerden yeterli destek alamama, araştırma kalitesinde çeşitlilik sağlanamaması ve çalışmalara hız kazandıracak fon bulamama gibi bir çok güçlükle karşılaşılmaktadır. Hemşireliğin diğer alanlarında olduğu gibi perianestezi ile de ilgili standartlar oluşturulma aşamasındadır. Standartların oluşturulmasında KDU değerlendiren bir merkez de yoktur (Kocaman 2003; Ünal, Güvenç ve Polat 2005). Sonuç olarak profesyonel hemşirelerden hizmet verdikleri topluma güvenli ve etkin bakım vermesi ve yaptıkları uygulamaların sonuçları doğrultusunda gerekirse hesap vermesi beklenir. Bu nedenle, bakımın en kritik alanlarından birinde hizmet veren, perianestezi hemşireleri uygulamalarını en  iyi kanıtı gösteren bilimsel bilgiye dayandırma gereksinimi duymaktadırlar. Kaynaklar AORN(2007): AORN History. http://www.aorn.org/about/history.htm , erişim 29.4.2007. ASPAN(2007): The History of ASPAN Standarts. http:www.aspan.org/Historical.htm, erişim Nisan 2007. Dramalı A., Yavuz M.(1999). Ameliyathane Hemşiresinin Geleneksel ve Yeni Rolleri. Hemşirelik Forumu, 2(1):18-21. Iacono MV.(2006): Perianesthesia Nurse Management Perspective: Evidence Based Practice. JPAN 21(3): 195-99. Kocaman G.(2003): Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama. HEMAR-G, 5(2): 61-69. Mamaril ME., Ross JE., Krezischek D. ve ark.(2006): The ASPAN’s EBP Conceptual Model: Framework for Perianesthesia Practice and Research. JPAN, 21(3): 157-167. Mamaril ME.,(2005): Introduction of ASPAN’s Evidence-Based Practice Model. JPAN, 20(4):236-38. Odom-Forren J.(2006): The Perianesthesia Nurse as Researcher. JPAN, 21(6):447-49. Özbayır T (2002): Türkiye’de Ameliyathane Yönetimi ve Standartları. Hemşirelik Forumu, 5(3-4): 1-5. Theresa LC., Mamaril M., Sullivan E.(2005):The History of ASPAN Standarts. JPAN 20(6):380-84. Ünal AS., Güvenç G., Polat Ş.(2005): Kanıta Dayalı Hemşirelik. Hemşirelik Forumu, Temmuz-Ağustoz sayısı, 24-29. Yıldırım A., Bakır S(Eds)(2000). Ameliyathane Hemşireliğinin Tarihi. Ameliyathane Hemşireliği Kitabı. Aşama matbaacılık, Ankara, ss:118.

PERİANESTEZİDE AĞRI VE KONFOR

PERİANESTEZİDE AĞRI VE KONFOR Dr. Yazile SAYIN, C.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik  Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Sivas ÖZET Giriş: Perianestezide ağrı yönetimi ve konforu sağlamanın hastaya ve hizmeti veren kuruma psikolojik, fizyolojik ve ekonomik yararları bilinmesine karşın, uygulama alanında amaca uygun girişimlere rehberlik edecek düzenlemelerin yeterli olmadığı bildirilmektedir.  Hemşirelik literatüründe de ağrı yönetimine son 10 yıllık çalışmalarda ağırlık verildiği, konforun sağlanmasına yönelik ilgi artışının ise sadece bir kaç yıldır dikkati çekmeye başladığı görülmektedir. Oysa ağrı ve konfor yönetimi, hemşirelik bakımının temel uygulamalarından ve tüm hastaların en temel haklarından biri olarak gösterilmektedir. Amaç: Perianestezi çevresinde, ağrı kontrolünü ve konforu sağlamanın anestezi sonrası hastanın güvenli taburculuğuna olan etkisini tartışmaktır. Metod: Bu makalede, literatür görüşleri doğrultusunda, periastezide ağrı yönetimi ve konfor yönetimi ameliyathaneye kabul öncesi, anestezi girişimi öncesi, sırası ve sonrası dönemde incelenmektedir. Bulgular: Amerikan Perianestezi Hemşireler Birliği, perianestezide ağrı ve konforla ilgili klinik prensipleri 2001 yılında oluşturmuştur. Bu prensipler, ağrı ve konfora yönelik girişimlerden, perianestezi hemşirelerini hastanın ameliyathaneye kabul öncesinden başlayarak, ameliyat günü ve anestezi öncesi, sırası ve sonrası dönemden sorumlu tutmaktadır.  Buna göre ameliyat öncesi dönemde, hastanın genel özellikleri tanılanmalı, ağrı öyküsü ve konforla ilgili beklentileri ve tercihleri belirlenerek planlanan tedavi ve girişimler tartışılmalıdır. Anestezi  döneminde ise, ameliyat öncesi ve sırasında verilen ilaçların birbirleriyle etkileşimlerinin, cerrahi girişim tekniklerinin ve pozisyonların ağrı ve konfora etkisi belirlenmelidir. Anestezi sonrası erken dönemde, özellikle ameliyatta kullanılan ajanların ve girişimlerin ağrı ve konfora etkisi yeniden değerlendirilerek, girişimler yönlendirilmelidir. Anestezi sonrası geç dönemde de, anesteziden taburculuk, ağrı ve konfor memnuniyeti değerlendirilerek, hasta ile tartışılmalıdır. Sonuç: Ağrı ve konfora yönelik girişimlerin, perianestezinin tüm alanlarında başlatılması, anestezi sonrası dönemde hastanın güvenli bir şekilde taburculuğuna olanak sağlayacağı bildirilmektedir.  Anahtar sözcükler: perianestezi, ağrı, konfor Ağrı ve konfor yönetimi, hemşirelik bakımının temel uygulamalarından ve tüm hastaların en temel haklarından biri olarak gösterilmektedir. Ancak, hemşirelik literatüründe, ağrı yönetimine son 10 yıllık çalışmalarda daha fazla ağırlık verildiği, konforun sağlanmasına yönelik ilgi artışının ise sadece bir kaç yıldır dikkati çekmeye başladığı bildirilmektedir1,8,10 . Perianestezide etkin ağrı yönetimi ve konforu sağlamanın, hastaya ve hizmeti veren kuruma psikolojik, fizyolojik ve ekonomik yararları bilinmesine karşın uygulama alanında amaca uygun girişimlere rehberlik edecek düzenlemelerin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır. ASPAN (American Society Perianesthesia Nursing) Araştırma Komitesi “ağrının giderilmesini ve konforun sağlanmasını” karşılanması gereken en önemli hasta gereksinimlerinden biri olarak göstermektedir1,2,4,8. ASPAN Tarafından Oluşturulan Ağrı ve Konforla İlgili Klinik Prensipler Ameliyat Öncesi Dönem Perianestezinin ameliyat sonrası dönemi, hastanın beklenen ağrı ve konfor düzeyine etki edebilecek durumların belirlenmesinin en önemli olduğu aşamadır. Tanılama Aşaması 1. Ağrı ve konfor hedeflerini (örn.0-10 numaralı  skalaya göre) etkileyen yaşam bulguları belirlenir. 2. Tıbbi öykü alınır: örn. nörolojik, kalp ve solunum ilgili anormallikler, hareket sınırlılıkları, fibromyalji, sickle cell (orak hücreli) anemi gibi kan hastalığı, ilaç ve bitkisel kaynaklı ürünlere karşı alerji, kafein ve madde bağımlılığı, korku ve anksiyete gibi. 3. Ağrı öyküsü sorgulanır: örn. önceki akut ve/veya kronik ağrı deneyimi, şu anda yaşanan ağrının şekli, kalitesi, nedeni, yoğunluğu, yeri ve süresi, tipi, ağrının kişinin günlük yaşamı üzerine etkisi. 4. Bireyde ağrıya karşı gösterilen davranışları/ tepkiler belirlenir: örn. yüzünü buruşturma, kaşlarını çatma, ağlama, huzursuzluk, gerilim, terleme, bulantı, kusma gibi rahatsızlık verici durumların yaşanması. 5. Analjezik öyküsü alınır: Analjezik kullanıyorsa analjeziğin tipi (opioid, nonopioid, adjuvant), doz, sıklık, etki ve yan etkisi ve analjeziklerin seçimini etkileyen diğer ilaçlar (antikuagülanlar, antihipertansifler, kas gevşeticiler) kaydedilir. 6. Hastanın ağrıyı hafifletme ve konforu sağlama ile ilgili tercihleri, beklentileri belirlenir. Ağrı konusundaki endişeleri ve yanlış algılamaları, ağrıyı şiddetlendiren ve azaltan faktörler tanımlanır. 7. Konforu artıran veya azaltan durumlar belirlenir: örn. spritüel inançlar/semboller, müzik, konfor araçları/objeleri, gizlilik gibi rahatlatan önlemler, pozisyon, bulantı ve kusmayla ilişkili faktörler. 8. Kabul edilebilir ağrı ve konfor düzeyini sağlamada hasta ve aile ile ameliyat sonrası tedavi ve girişim planı tartışılır. 9. Eğitim düzeyi ve yaşı, bilinç/ farkındalık durumu ve dil tercihi ve öğrenme engelleri belirlenir. 10. Kültürel, kişisel inançları, yasakları/ değerleri araştırılır. 11. Laboratuvar bulguları incelenir [örn. protombin zamanında uzama (PT), parsiyel tromboblastin zamanı (PTT) ve kan değerlerinde uluslararası normlardan sapma (INR) durumları ve özellikle epidural kateterli hastalarda epidural hematom riskini belirlemek için trombosit taini]. 12. Çocuk hastalar için yardım alınacak kişiler ve yardım alanları belirlenir. Girişimler 1. Belirlenen hastaya, hekimin analjeziyle ilgili istemi ve prosedürü kontrol edilerek uygulanır (örn. ilacın adı, dozu miktarı ve sıklığı). 2. Ameliyatın tipi ve cerrahi alanın durumu, işleme hazırlık/ uygunluk yönünden kontrol edilir. 3. Ağrı ve konfor tanılaması tartışılır: ağrının varlığı, yerleşimi, kalitesi, yoğunluğu, ağrı değerlendirmede kullanılacak skalanın [Numaralı skala (NRS) veya yüz ifadesi skalası (FS: Face Scala)] yaş, eğitim ve duruma uygunluğu değerlendirilir. 4. NRS veya FS ağrı skalasının kullanımı aileye ve hastaya öğretilir. 5. Ağrıyı hafifleten ve konforu sağlayan durumlar tartışılır (burada hasta ve ailesiyle ağrıyı hafifletici ve konfora yardımcı kendi tercihlerinin neler olduğu ve bunların kurum tarafından uygulanabilirliği tartışılmalıdır.). 6. Ağrı ve ağrı yönetimi konusundaki yanlış algılar tartışılır. 7. Ağrı kontrolü güçleşmeden ve konfor durumu bozulmadan önce uygun tedbirleri alması için hasta cesaretlendirilir. 8. Gerekli olursa, intravenöz veya epidural hasta kontrollü analjezi (PCA) eğitimi yapılır. 9. Ağrı yönetiminde nonfarmokolojik  metodların kullanımı hakkında eğitim verilir (örn: soğuk uygulama, solunum egzersizleri, müzik dinletme gibi) 10. Ağrının potansiyel sonuçlarına ve rahatsızlığına yönelik tedavi yaklaşımları değerlendirilir. 11. Ağrının hafifletilmesi, sedasyonun ve konforun sağlamasıyla ilgili amaçlar hasta ile belirlenir (örn. NRS’ye göre ağrının 4’den az olması durumunda, öksürme, derin solunum ve dönme egzersizleri kolaylaşır). 12. Kronik ağrılı hastalarda nonopioid, opioid ve antiemetiklere dikkat edilir. 13. Bakımda süreklilik sağlanıp sağlanmadığı izlenir. 14. Duyusal yetersizliği olan hastalar için yardımcı girişimler sağlanır (örn. işitme cihazı, işaret dili kullanma, çevirmenden yardım alma gibi). 15. Anormal laboratuvar bulguları rapor edilir (PT/ PTT uzama ve INR anormal değerler ve epidural hastalarda trombosit miktarında anormallik). 16. Çocuklar için ebeveynlerin yardımı alınır. Beklenen Sonuçlar Hasta, 1. bakım planını anladığını ve gereksinimlerine göre düzenlendiğinin ifade eder. 2. ağrı, yorgunluk ve konfor skalasını ve ağrıyı hafifletme ve konforu sağlamayla ilgili hedefleri anladığını ifade eder. 3. ağrıyı hafifletme ve konforu sağlamayla ilgili gerçekçi ve ulaşılabilir hedefleri koyabilir (örn. ağrı 4’den az olduğunda öksürme, derin solunum egzersizlerini yapılabilir, taburculuk ertelenmez). 4. belirlenen PCA doğru bir şekilde kullanımını gösterir veya anladığını belirtir. 5. ağrıyı ve rahatsızlığı ortadan kaldırmaya/ azaltmaya yardımcı farmakolojik olmayan metodları (örn. soğuk uygulama, müzik gibi) kullanmanın önemini anladığını söyler1,3,12,14. Anestezi Sonrası Evre I Tanılama 1. Ameliyat öncesi evre tanılaması ve sonuç verileri incelenir. 2. Ameliyatın ve anestezi tekniğinin, anestetiklerle etkileşen ajanlar ve etkileşim tipi  belirlenir (kabulde, üniteden ayrılıncaya veya eve taburcu oluncaya kadar, ağrı ve rahatsızlık sık aralıklarla değerlendirilir). 3. Ameliyat öncesi ve ameliyat esnasında verilen ve anesteziden sonrada de verilmeye devam edecek olan analjezikler (örn. nonopioid, opioid, adjuvanlar) belirlenir. 4. Ağrı ve konfor durumu belirlenir, ağrı ve rahatsızlık sık aralıklarla değerlendirilir. (kabulde, üniteden ayrılıncaya veya taburcu oluncaya kadar). 5. Tanılama parametreleri değerlendirilir. Bunlar: A. Relaksasyon yeteneği ve fonksiyonel düzeyi, B. Ağrı: tipi, yeri, yoğunluğu [özellikle, kendisinin, ağrı skalasıyla belirttiği ağrı şiddeti (yaş, dil, durum, bilişsel durumuna uygun bir ağrı ölçeği ile belirlenmeli)], kalitesi, sıklığı (sürekli veya aralıklı). Ağrının aktivite ve dinlenme durumundaki düzeyi, hastanın sedasyon düzeyi, hastanın tanılanma metodu (görüşme, gözlem ile) ve ameliyat sonrası için rapor ettiği ağrı kontrol gereksinimleri, C. NRS’ye göre hastanın belirttiği konfor düzeyi veya diğer kurumsal araçların konfora etkisi, D. Fizik görünüm [örn. ağrı/ rahatsızlık durumunda gösterilen bireysel davranışları (yüz ifadesi, hareketi ve pozisyon)], E. Rahatsızlığa neden olan kaynaklar (örn. pozisyon, bulantı ve kusma, titreme, gürültülü ortam, kontrolsüz gülme/ ağlama sesleri, anksiyete), F. Ağrı ve konfor için ulaşılacak amaçlardır. 6. Yaş, bilişsel kapasite ve bilişsel öğrenme metodları belirlenir. 7. Durumlar/ vital bulgular: A. Havayolu açıklığı, solunum durumu, solunum sesleri, bilinçlilik düzeyi, pupillerin büyüklüğü ve ilaçların etkileriyle ilişkili diğer semptomlar, B. Kan basıncı, C. Nabız/kardiyak izlem ritmi, D. Oksijen satürasyonu, E. Motor ve duyusal fonksiyonlar kontrol edilir1,2,3,8,16. Girişimler 1. Hastaya yapılan tanılamalar doğrultusunda hekimin istemi, uygulanacak ilacın dozu, miktarı, sıklığı ve zamanı kontrol edilir; ameliyat tipi ve uygulanacak alan kontrol edilir. 2. Farmokolojik girişimler uygulanır. A. Hafif-orta ağrıda nonopioidler [örn. asetominofen, nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ), siklooksijenaz 2(Cox-2) inhibitörleri)] kullanılır, gerekirse opioidlere de başvurulabilir. Hastalara kullanılan tüm nonopioidler ve özellikle opioidler için kurumsal  onay aranmalıdır. B. Orta-şiddetli ağrıda multimodal tedaviden yararlanılır (örn. kombine nonopioid ve opioid). C. Genellikle 3’lü analjezik gruplarından yararlanılır (multimodal tedavi gereğince): a) Nonopioidler [örn: asetominofen, NSAİ, Cox-2 inhibitörleri): adjuvan nonopioidler (asetominofen ve NSAİ, aspirin, ketorolak, ibuprofen, Cox- 2 inhibitörleri gibi], b) Agonist opioidler (örn: morfin, hidromorfin, fentanil), c) Adjuvanlar:  Kronik ağrıda çok amaçlı tedavi ilaçları (örn: antikonvülzanlar, trisiklit antidepresanlar, kortikosteroidler, antianksiyete ilaçları),  Orta/şiddetli akut ağrıda çok amaçlı ilaçlar (örn: lokal anestetikler, ketamin),  Nöropatik sürekli ağrı durumunda: antidepresanlar trisiklik antidepresanlar, oral veya lokal anestetik),  Nöropatik keskin ağrı durumunda (ısrarcı, keskin): antikonvülzanlar: Baclofen gibi  Malign kemik ağrısında: kortikosteroidler, kalsitonin,  Ortopedik cerrahi sonrasında: hastada kas spazmı görülüyorsa kas gevşeticiler verilir. 3. İstem edilen IV veya bölgesel infüzyonlar (örn. PCA) başlatılır, hemodinamik durum izlenerek infüzyonlar sürdürülür (kurumun izlediği prosedüre göre). 4. Farmokolojik girişimlerin yanında  mutlaka farmakolojik  olmayan girişimlere yer verilir. 5. Gerekli konfor araçları sağlanır: a) Fizyolojik araçlar: örn. Diş protezi, gözlük, işitme cihazı takılır. Titreme durumlarında meperidine (Demerol) verilir, bulantı-kusma durumunda antiemetikler (örn. Reglan, Zofran gibi) kullanılır. b) Sosyo-kültürel araçlar: örn. Aile/ bakım verici, ziyaretci, gözlemci. c) Psikosipritüel araçlar: örn. Tercih edilen din görevlisi rahip/papaz, bireyin kendisi için önemli olduğunu belirttiği objeler/semboller. d) Çevresel ortama ait düzenlemeler: örn. güvenli, özel, sessiz sakin bir oda. 6. Kognitif gereksinimler karşılanır: örn. eğitim/ öğretim, relaksasyon, düşleme, müzik, dikkati dağıtma, biyofeeback 1,6,7,11. Beklenen Sonuçlar 1. Hastanın kalp/ solunum ve bilinç durumuyla ilgili hemodinamik yapısı stabildir. 2. Ağrı ve konforla ilgili amaçlara ulaşıldığını hasta ifade eder (örn. hasta taşınırken hareketle oluşan ağrı tolere edilebilir düzeydedir.). 3. Öğretilenler karşısında hasta kendini güvende hissettiğini belirtir (örn. PCA aracını kullanmayla ilgili endişesi yoktur). 4. Hasta farmokolojik olmayan metodlardan en az birini etkin bir şekilde kullanır (örn. solunum egzersizi gibi rahatlatıcı teknikler). 5. Hastanın PCA aracını etkin bir şekilde kullandığı görülür ve bölgesel teknikle ilgili beklenen sonuçlara ulaşılır. 6. Hasta farmokolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerle konforunun arttığını ve ağrısının azaldığını ifade eder3,91,15. Anestezi Sonrası Evre II/ III Tanılama 1. Ameliyat öncesi dönem ve anestezi sonrası “evre I” ile ilgili tanılama, girişimler ve beklenen sonuçlar yeniden gözden geçirilir. Bu dönemlere ilişkin yeniden düzenlenmesi gereken alanlar varsa, bunlar yeniden yapılandırılmak üzere tanılanır. 2. Ağrının hafifletilmesi ve konforun yönetilmesi ile ilgili memnuniyet düzeyi ve amaçlar doğrultusundaki başarı değerlendirilir ve tanılamalar gözden geçirilir. 3. Ağrı ve konfor yönetimi ile ilgili taburculuk planı hasta ile tartışılarak plana ait düzenlemeler gözden geçirilir. 4. Eğitim ve kaynak gereksinimleri, yaş, dil, durum ve kognitif uyumun tanılaması yeniden değerlendirilerek veriler kontrol edilir1,3,5,13. Girişimler 1. Hastanın kimliği doğrulanır, hekimin ilaçlarla ilgili istemi, ilacın adı, dozu, miktarı, sıklığı ve zamanı kontrol edilir. 2. İstemi yapılan farmakolojik girişimler başlatılır: nonopioidler [örn. Asetominofen, NSAİ, Cox-2 inhibitörleri, m-agonist opioidler (örn. morfin, hidromorfon, fentanil) ve adjuvan analjezikler (örn. lokal anestetikler)]. 3. Evre I’de yapılan devamlı veya aralıklı olarak farmakolojik olmayan girişimler sürdürülür. 4. Hasta ve aile/ bakım vericiye: a) Ağrı ve konfor araçları, b) Dikkatle izlenmesi gereken semptomlar, c) Taburculuk sonrası bölgesel veya lokal anestetiklerin etkilerinin dağılımı (örn. Hissizlik, motor zayıflık veya yetersizlik) ve bunlarla ilgili olan potansiyel düzenlemeler, d) Gereksinilen kaynaklara ulaşma konusunda eğitim verilir. 5. Yanlış algılar, beklentiler, memnuniyet ile ilgili planlar tartışılır. 6. Farmakolojik girişimlere veya diğer tekniklere bağlı gelişen bulantı-kusma belirlenir, beklenen sonuçlar tartışılır ve gerekli farmakolojik düzenlemeler rapor edilir. Beklenen Sonuçlar 1. Hasta kabul edilebilir bir ağrı düzeyi ifade eder ve eve taburcu olurken aktivite düzeyi beklenen seviyededir. 2. Hasta taburculuk planında yer alan konuları anladığını ifade eder. Bunlar: A. Spesifik ilaçlar, B. İlaçların alınma sıklığı, C. İlaçların olası yan etkileri, D. Olası ilaç etkileşimleri, E. İlaç alındığında izlenmesi gereken durumlar/ tedbirler (örn. Fiziksel sınırlamalar, diet kısıtlamaları), F. Ağrı gibi problemleri, endişelerini iletebileceği/ kaynak kişinin isim ve telefonudur. 3. Hastanın farmakolojik olmayan metodları etkin bir şekilde kullandığı görülür veya hasta bunları anladığını belirtir (örn. soğuk/ sıcak uygulama, gevşeme egzersizleri, hayal kurma, müzik gibi). 4. Hasta perianestezi kurumlarında ağrı ve konforla ilgili yönetimden memnundur ve başlangıçta kendisiyle belirlenen amaçlara ulaşıldığını söyler3,6,9,10,13. Sonuç olarak perianestezide bireyin, konforunu dikkate alan planlamalar yapılmadığı için, ağrı yaşaması etik bir sorun olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle  ameliyat sonrası en kritik dönemde hizmet veren perianestezi hemşireleri, yaşam süreci doğrultusunda bireyin gereksinimlerini anlayarak bakımı sağlamak durumundadırlar 14,15,17. KAYNAKLAR 1. ASPAN. ASPAN Pain and Comfort Clinical Guideline. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2003, 18(4), 232-236. http://www.aspan.org/PDFfiles/pain&comfort.pdf.   Erişim 28.02.2007. 2. ASRA (American Society of Regional and Pain Medicine). Regional: Defining  the Risk. 2006. http://www.asra.com/items-of . Erişim 24.03.2007. 3. Aubrun, F., Paqueron, X., Langeron, O., at all. What Pain Scales do Nurses Use in The Postanaesthesia Care Unit?. European Journal of Anaesthesiology . 2003, 20 (9):745-749. 4. Aydınlı, I. Analjezik Kullanım İlkeleri. Ağrı kitabı. Edt. Erdine S., Alemdar ofset, I. Bsk., 2000: 479-464. 5. Buss, H.E., Melderis, K. PACU Pain Management Algorithm. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2002, 17 (1):11-20. 6. Gordon, D., Dahl, J., Phillips, P., at all. The Use of “As-Needed” Range Orders for Opioid Analgesics in The Management of Acute Pain: A Consensus Statement of The American Society for Pain Management Nursing and The American Pain Society Pain Management Nursing, 2004, 5 (2): 53-58. 7. Karan, A., Eskiyurt, N., Öncel, A. Yaşlılarda Ağrı Sorunu ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Kullanımı, 2007. http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp. Erişim  04. 04. 2007. 8. Krenzischek, D.A., Wilson, L., Newhouse, R., at all. Clinical Evaluation of the ASPAN Pain and Comfort Clinical Guideline. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2004, 19(3): 150-159. 9. Moline, B.M. Pain Management in the Ambulatory Surgical Population. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2001,16 (6): 388-398. 10. McCaffery, M., Pasero, C. Assesment. Underlying Complexities, Misconceptions, and Practical Tools in Pain: Clinical Manual (ed. 2). St. Louis, Mosby, 1999: 35-102. 11. Pasero, C. Pain in the Critically Ill Patient. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2003, 18(6): 422-425. 12. Platt, A., Reed, B. Meet New Pain Standards with New Technology. Documentation Takes A Leap--İnto The Palm of Your Hand. Nursing Management. 2001: 32 (3), 40-3. 13. Potter, A.P., Perry, A.G. Comfort. edtt. Fundamentals of Nursing. Edt. A.P. Potter, A.G. Perry 6. Edition, Mosby, 2005: 1228-1270. 14. Rejeh, N., Ahmadi ,F., Mohamadi, E., at all. Ethical Challenges in Pain Management Post-surgery. Nursing Ethics. 2009, 16 (2): 161-172. 15. Schroeter, K. Pain Management: Ethical Issues for the Perianesthesia Nurse. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 1999, 14 (6): 393-397. 16. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği. Postoperatif Ağrı Tedavisi. 2006, www.tard.org.tr/7.pdf, Erişim 04. 03. 2007. 17. Wilson,L., Kolcaba, K. Practical Application of Comfort Theory in The Perianesthesia Setting Journal of Perianesthesia Nursing. 2004, 19 (3):164-173.