PERİANESTEZİDE AĞRI VE KONFOR

PERİANESTEZİDE AĞRI VE KONFOR Dr. Yazile SAYIN, C.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik  Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Sivas ÖZET Giriş: Perianestezide ağrı yönetimi ve konforu sağlamanın hastaya ve hizmeti veren kuruma psikolojik, fizyolojik ve ekonomik yararları bilinmesine karşın, uygulama alanında amaca uygun girişimlere rehberlik edecek düzenlemelerin yeterli olmadığı bildirilmektedir.  Hemşirelik literatüründe de ağrı yönetimine son 10 yıllık çalışmalarda ağırlık verildiği, konforun sağlanmasına yönelik ilgi artışının ise sadece bir kaç yıldır dikkati çekmeye başladığı görülmektedir. Oysa ağrı ve konfor yönetimi, hemşirelik bakımının temel uygulamalarından ve tüm hastaların en temel haklarından biri olarak gösterilmektedir. Amaç: Perianestezi çevresinde, ağrı kontrolünü ve konforu sağlamanın anestezi sonrası hastanın güvenli taburculuğuna olan etkisini tartışmaktır. Metod: Bu makalede, literatür görüşleri doğrultusunda, periastezide ağrı yönetimi ve konfor yönetimi ameliyathaneye kabul öncesi, anestezi girişimi öncesi, sırası ve sonrası dönemde incelenmektedir. Bulgular: Amerikan Perianestezi Hemşireler Birliği, perianestezide ağrı ve konforla ilgili klinik prensipleri 2001 yılında oluşturmuştur. Bu prensipler, ağrı ve konfora yönelik girişimlerden, perianestezi hemşirelerini hastanın ameliyathaneye kabul öncesinden başlayarak, ameliyat günü ve anestezi öncesi, sırası ve sonrası dönemden sorumlu tutmaktadır.  Buna göre ameliyat öncesi dönemde, hastanın genel özellikleri tanılanmalı, ağrı öyküsü ve konforla ilgili beklentileri ve tercihleri belirlenerek planlanan tedavi ve girişimler tartışılmalıdır. Anestezi  döneminde ise, ameliyat öncesi ve sırasında verilen ilaçların birbirleriyle etkileşimlerinin, cerrahi girişim tekniklerinin ve pozisyonların ağrı ve konfora etkisi belirlenmelidir. Anestezi sonrası erken dönemde, özellikle ameliyatta kullanılan ajanların ve girişimlerin ağrı ve konfora etkisi yeniden değerlendirilerek, girişimler yönlendirilmelidir. Anestezi sonrası geç dönemde de, anesteziden taburculuk, ağrı ve konfor memnuniyeti değerlendirilerek, hasta ile tartışılmalıdır. Sonuç: Ağrı ve konfora yönelik girişimlerin, perianestezinin tüm alanlarında başlatılması, anestezi sonrası dönemde hastanın güvenli bir şekilde taburculuğuna olanak sağlayacağı bildirilmektedir.  Anahtar sözcükler: perianestezi, ağrı, konfor Ağrı ve konfor yönetimi, hemşirelik bakımının temel uygulamalarından ve tüm hastaların en temel haklarından biri olarak gösterilmektedir. Ancak, hemşirelik literatüründe, ağrı yönetimine son 10 yıllık çalışmalarda daha fazla ağırlık verildiği, konforun sağlanmasına yönelik ilgi artışının ise sadece bir kaç yıldır dikkati çekmeye başladığı bildirilmektedir1,8,10 . Perianestezide etkin ağrı yönetimi ve konforu sağlamanın, hastaya ve hizmeti veren kuruma psikolojik, fizyolojik ve ekonomik yararları bilinmesine karşın uygulama alanında amaca uygun girişimlere rehberlik edecek düzenlemelerin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır. ASPAN (American Society Perianesthesia Nursing) Araştırma Komitesi “ağrının giderilmesini ve konforun sağlanmasını” karşılanması gereken en önemli hasta gereksinimlerinden biri olarak göstermektedir1,2,4,8. ASPAN Tarafından Oluşturulan Ağrı ve Konforla İlgili Klinik Prensipler Ameliyat Öncesi Dönem Perianestezinin ameliyat sonrası dönemi, hastanın beklenen ağrı ve konfor düzeyine etki edebilecek durumların belirlenmesinin en önemli olduğu aşamadır. Tanılama Aşaması 1. Ağrı ve konfor hedeflerini (örn.0-10 numaralı  skalaya göre) etkileyen yaşam bulguları belirlenir. 2. Tıbbi öykü alınır: örn. nörolojik, kalp ve solunum ilgili anormallikler, hareket sınırlılıkları, fibromyalji, sickle cell (orak hücreli) anemi gibi kan hastalığı, ilaç ve bitkisel kaynaklı ürünlere karşı alerji, kafein ve madde bağımlılığı, korku ve anksiyete gibi. 3. Ağrı öyküsü sorgulanır: örn. önceki akut ve/veya kronik ağrı deneyimi, şu anda yaşanan ağrının şekli, kalitesi, nedeni, yoğunluğu, yeri ve süresi, tipi, ağrının kişinin günlük yaşamı üzerine etkisi. 4. Bireyde ağrıya karşı gösterilen davranışları/ tepkiler belirlenir: örn. yüzünü buruşturma, kaşlarını çatma, ağlama, huzursuzluk, gerilim, terleme, bulantı, kusma gibi rahatsızlık verici durumların yaşanması. 5. Analjezik öyküsü alınır: Analjezik kullanıyorsa analjeziğin tipi (opioid, nonopioid, adjuvant), doz, sıklık, etki ve yan etkisi ve analjeziklerin seçimini etkileyen diğer ilaçlar (antikuagülanlar, antihipertansifler, kas gevşeticiler) kaydedilir. 6. Hastanın ağrıyı hafifletme ve konforu sağlama ile ilgili tercihleri, beklentileri belirlenir. Ağrı konusundaki endişeleri ve yanlış algılamaları, ağrıyı şiddetlendiren ve azaltan faktörler tanımlanır. 7. Konforu artıran veya azaltan durumlar belirlenir: örn. spritüel inançlar/semboller, müzik, konfor araçları/objeleri, gizlilik gibi rahatlatan önlemler, pozisyon, bulantı ve kusmayla ilişkili faktörler. 8. Kabul edilebilir ağrı ve konfor düzeyini sağlamada hasta ve aile ile ameliyat sonrası tedavi ve girişim planı tartışılır. 9. Eğitim düzeyi ve yaşı, bilinç/ farkındalık durumu ve dil tercihi ve öğrenme engelleri belirlenir. 10. Kültürel, kişisel inançları, yasakları/ değerleri araştırılır. 11. Laboratuvar bulguları incelenir [örn. protombin zamanında uzama (PT), parsiyel tromboblastin zamanı (PTT) ve kan değerlerinde uluslararası normlardan sapma (INR) durumları ve özellikle epidural kateterli hastalarda epidural hematom riskini belirlemek için trombosit taini]. 12. Çocuk hastalar için yardım alınacak kişiler ve yardım alanları belirlenir. Girişimler 1. Belirlenen hastaya, hekimin analjeziyle ilgili istemi ve prosedürü kontrol edilerek uygulanır (örn. ilacın adı, dozu miktarı ve sıklığı). 2. Ameliyatın tipi ve cerrahi alanın durumu, işleme hazırlık/ uygunluk yönünden kontrol edilir. 3. Ağrı ve konfor tanılaması tartışılır: ağrının varlığı, yerleşimi, kalitesi, yoğunluğu, ağrı değerlendirmede kullanılacak skalanın [Numaralı skala (NRS) veya yüz ifadesi skalası (FS: Face Scala)] yaş, eğitim ve duruma uygunluğu değerlendirilir. 4. NRS veya FS ağrı skalasının kullanımı aileye ve hastaya öğretilir. 5. Ağrıyı hafifleten ve konforu sağlayan durumlar tartışılır (burada hasta ve ailesiyle ağrıyı hafifletici ve konfora yardımcı kendi tercihlerinin neler olduğu ve bunların kurum tarafından uygulanabilirliği tartışılmalıdır.). 6. Ağrı ve ağrı yönetimi konusundaki yanlış algılar tartışılır. 7. Ağrı kontrolü güçleşmeden ve konfor durumu bozulmadan önce uygun tedbirleri alması için hasta cesaretlendirilir. 8. Gerekli olursa, intravenöz veya epidural hasta kontrollü analjezi (PCA) eğitimi yapılır. 9. Ağrı yönetiminde nonfarmokolojik  metodların kullanımı hakkında eğitim verilir (örn: soğuk uygulama, solunum egzersizleri, müzik dinletme gibi) 10. Ağrının potansiyel sonuçlarına ve rahatsızlığına yönelik tedavi yaklaşımları değerlendirilir. 11. Ağrının hafifletilmesi, sedasyonun ve konforun sağlamasıyla ilgili amaçlar hasta ile belirlenir (örn. NRS’ye göre ağrının 4’den az olması durumunda, öksürme, derin solunum ve dönme egzersizleri kolaylaşır). 12. Kronik ağrılı hastalarda nonopioid, opioid ve antiemetiklere dikkat edilir. 13. Bakımda süreklilik sağlanıp sağlanmadığı izlenir. 14. Duyusal yetersizliği olan hastalar için yardımcı girişimler sağlanır (örn. işitme cihazı, işaret dili kullanma, çevirmenden yardım alma gibi). 15. Anormal laboratuvar bulguları rapor edilir (PT/ PTT uzama ve INR anormal değerler ve epidural hastalarda trombosit miktarında anormallik). 16. Çocuklar için ebeveynlerin yardımı alınır. Beklenen Sonuçlar Hasta, 1. bakım planını anladığını ve gereksinimlerine göre düzenlendiğinin ifade eder. 2. ağrı, yorgunluk ve konfor skalasını ve ağrıyı hafifletme ve konforu sağlamayla ilgili hedefleri anladığını ifade eder. 3. ağrıyı hafifletme ve konforu sağlamayla ilgili gerçekçi ve ulaşılabilir hedefleri koyabilir (örn. ağrı 4’den az olduğunda öksürme, derin solunum egzersizlerini yapılabilir, taburculuk ertelenmez). 4. belirlenen PCA doğru bir şekilde kullanımını gösterir veya anladığını belirtir. 5. ağrıyı ve rahatsızlığı ortadan kaldırmaya/ azaltmaya yardımcı farmakolojik olmayan metodları (örn. soğuk uygulama, müzik gibi) kullanmanın önemini anladığını söyler1,3,12,14. Anestezi Sonrası Evre I Tanılama 1. Ameliyat öncesi evre tanılaması ve sonuç verileri incelenir. 2. Ameliyatın ve anestezi tekniğinin, anestetiklerle etkileşen ajanlar ve etkileşim tipi  belirlenir (kabulde, üniteden ayrılıncaya veya eve taburcu oluncaya kadar, ağrı ve rahatsızlık sık aralıklarla değerlendirilir). 3. Ameliyat öncesi ve ameliyat esnasında verilen ve anesteziden sonrada de verilmeye devam edecek olan analjezikler (örn. nonopioid, opioid, adjuvanlar) belirlenir. 4. Ağrı ve konfor durumu belirlenir, ağrı ve rahatsızlık sık aralıklarla değerlendirilir. (kabulde, üniteden ayrılıncaya veya taburcu oluncaya kadar). 5. Tanılama parametreleri değerlendirilir. Bunlar: A. Relaksasyon yeteneği ve fonksiyonel düzeyi, B. Ağrı: tipi, yeri, yoğunluğu [özellikle, kendisinin, ağrı skalasıyla belirttiği ağrı şiddeti (yaş, dil, durum, bilişsel durumuna uygun bir ağrı ölçeği ile belirlenmeli)], kalitesi, sıklığı (sürekli veya aralıklı). Ağrının aktivite ve dinlenme durumundaki düzeyi, hastanın sedasyon düzeyi, hastanın tanılanma metodu (görüşme, gözlem ile) ve ameliyat sonrası için rapor ettiği ağrı kontrol gereksinimleri, C. NRS’ye göre hastanın belirttiği konfor düzeyi veya diğer kurumsal araçların konfora etkisi, D. Fizik görünüm [örn. ağrı/ rahatsızlık durumunda gösterilen bireysel davranışları (yüz ifadesi, hareketi ve pozisyon)], E. Rahatsızlığa neden olan kaynaklar (örn. pozisyon, bulantı ve kusma, titreme, gürültülü ortam, kontrolsüz gülme/ ağlama sesleri, anksiyete), F. Ağrı ve konfor için ulaşılacak amaçlardır. 6. Yaş, bilişsel kapasite ve bilişsel öğrenme metodları belirlenir. 7. Durumlar/ vital bulgular: A. Havayolu açıklığı, solunum durumu, solunum sesleri, bilinçlilik düzeyi, pupillerin büyüklüğü ve ilaçların etkileriyle ilişkili diğer semptomlar, B. Kan basıncı, C. Nabız/kardiyak izlem ritmi, D. Oksijen satürasyonu, E. Motor ve duyusal fonksiyonlar kontrol edilir1,2,3,8,16. Girişimler 1. Hastaya yapılan tanılamalar doğrultusunda hekimin istemi, uygulanacak ilacın dozu, miktarı, sıklığı ve zamanı kontrol edilir; ameliyat tipi ve uygulanacak alan kontrol edilir. 2. Farmokolojik girişimler uygulanır. A. Hafif-orta ağrıda nonopioidler [örn. asetominofen, nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ), siklooksijenaz 2(Cox-2) inhibitörleri)] kullanılır, gerekirse opioidlere de başvurulabilir. Hastalara kullanılan tüm nonopioidler ve özellikle opioidler için kurumsal  onay aranmalıdır. B. Orta-şiddetli ağrıda multimodal tedaviden yararlanılır (örn. kombine nonopioid ve opioid). C. Genellikle 3’lü analjezik gruplarından yararlanılır (multimodal tedavi gereğince): a) Nonopioidler [örn: asetominofen, NSAİ, Cox-2 inhibitörleri): adjuvan nonopioidler (asetominofen ve NSAİ, aspirin, ketorolak, ibuprofen, Cox- 2 inhibitörleri gibi], b) Agonist opioidler (örn: morfin, hidromorfin, fentanil), c) Adjuvanlar:  Kronik ağrıda çok amaçlı tedavi ilaçları (örn: antikonvülzanlar, trisiklit antidepresanlar, kortikosteroidler, antianksiyete ilaçları),  Orta/şiddetli akut ağrıda çok amaçlı ilaçlar (örn: lokal anestetikler, ketamin),  Nöropatik sürekli ağrı durumunda: antidepresanlar trisiklik antidepresanlar, oral veya lokal anestetik),  Nöropatik keskin ağrı durumunda (ısrarcı, keskin): antikonvülzanlar: Baclofen gibi  Malign kemik ağrısında: kortikosteroidler, kalsitonin,  Ortopedik cerrahi sonrasında: hastada kas spazmı görülüyorsa kas gevşeticiler verilir. 3. İstem edilen IV veya bölgesel infüzyonlar (örn. PCA) başlatılır, hemodinamik durum izlenerek infüzyonlar sürdürülür (kurumun izlediği prosedüre göre). 4. Farmokolojik girişimlerin yanında  mutlaka farmakolojik  olmayan girişimlere yer verilir. 5. Gerekli konfor araçları sağlanır: a) Fizyolojik araçlar: örn. Diş protezi, gözlük, işitme cihazı takılır. Titreme durumlarında meperidine (Demerol) verilir, bulantı-kusma durumunda antiemetikler (örn. Reglan, Zofran gibi) kullanılır. b) Sosyo-kültürel araçlar: örn. Aile/ bakım verici, ziyaretci, gözlemci. c) Psikosipritüel araçlar: örn. Tercih edilen din görevlisi rahip/papaz, bireyin kendisi için önemli olduğunu belirttiği objeler/semboller. d) Çevresel ortama ait düzenlemeler: örn. güvenli, özel, sessiz sakin bir oda. 6. Kognitif gereksinimler karşılanır: örn. eğitim/ öğretim, relaksasyon, düşleme, müzik, dikkati dağıtma, biyofeeback 1,6,7,11. Beklenen Sonuçlar 1. Hastanın kalp/ solunum ve bilinç durumuyla ilgili hemodinamik yapısı stabildir. 2. Ağrı ve konforla ilgili amaçlara ulaşıldığını hasta ifade eder (örn. hasta taşınırken hareketle oluşan ağrı tolere edilebilir düzeydedir.). 3. Öğretilenler karşısında hasta kendini güvende hissettiğini belirtir (örn. PCA aracını kullanmayla ilgili endişesi yoktur). 4. Hasta farmokolojik olmayan metodlardan en az birini etkin bir şekilde kullanır (örn. solunum egzersizi gibi rahatlatıcı teknikler). 5. Hastanın PCA aracını etkin bir şekilde kullandığı görülür ve bölgesel teknikle ilgili beklenen sonuçlara ulaşılır. 6. Hasta farmokolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerle konforunun arttığını ve ağrısının azaldığını ifade eder3,91,15. Anestezi Sonrası Evre II/ III Tanılama 1. Ameliyat öncesi dönem ve anestezi sonrası “evre I” ile ilgili tanılama, girişimler ve beklenen sonuçlar yeniden gözden geçirilir. Bu dönemlere ilişkin yeniden düzenlenmesi gereken alanlar varsa, bunlar yeniden yapılandırılmak üzere tanılanır. 2. Ağrının hafifletilmesi ve konforun yönetilmesi ile ilgili memnuniyet düzeyi ve amaçlar doğrultusundaki başarı değerlendirilir ve tanılamalar gözden geçirilir. 3. Ağrı ve konfor yönetimi ile ilgili taburculuk planı hasta ile tartışılarak plana ait düzenlemeler gözden geçirilir. 4. Eğitim ve kaynak gereksinimleri, yaş, dil, durum ve kognitif uyumun tanılaması yeniden değerlendirilerek veriler kontrol edilir1,3,5,13. Girişimler 1. Hastanın kimliği doğrulanır, hekimin ilaçlarla ilgili istemi, ilacın adı, dozu, miktarı, sıklığı ve zamanı kontrol edilir. 2. İstemi yapılan farmakolojik girişimler başlatılır: nonopioidler [örn. Asetominofen, NSAİ, Cox-2 inhibitörleri, m-agonist opioidler (örn. morfin, hidromorfon, fentanil) ve adjuvan analjezikler (örn. lokal anestetikler)]. 3. Evre I’de yapılan devamlı veya aralıklı olarak farmakolojik olmayan girişimler sürdürülür. 4. Hasta ve aile/ bakım vericiye: a) Ağrı ve konfor araçları, b) Dikkatle izlenmesi gereken semptomlar, c) Taburculuk sonrası bölgesel veya lokal anestetiklerin etkilerinin dağılımı (örn. Hissizlik, motor zayıflık veya yetersizlik) ve bunlarla ilgili olan potansiyel düzenlemeler, d) Gereksinilen kaynaklara ulaşma konusunda eğitim verilir. 5. Yanlış algılar, beklentiler, memnuniyet ile ilgili planlar tartışılır. 6. Farmakolojik girişimlere veya diğer tekniklere bağlı gelişen bulantı-kusma belirlenir, beklenen sonuçlar tartışılır ve gerekli farmakolojik düzenlemeler rapor edilir. Beklenen Sonuçlar 1. Hasta kabul edilebilir bir ağrı düzeyi ifade eder ve eve taburcu olurken aktivite düzeyi beklenen seviyededir. 2. Hasta taburculuk planında yer alan konuları anladığını ifade eder. Bunlar: A. Spesifik ilaçlar, B. İlaçların alınma sıklığı, C. İlaçların olası yan etkileri, D. Olası ilaç etkileşimleri, E. İlaç alındığında izlenmesi gereken durumlar/ tedbirler (örn. Fiziksel sınırlamalar, diet kısıtlamaları), F. Ağrı gibi problemleri, endişelerini iletebileceği/ kaynak kişinin isim ve telefonudur. 3. Hastanın farmakolojik olmayan metodları etkin bir şekilde kullandığı görülür veya hasta bunları anladığını belirtir (örn. soğuk/ sıcak uygulama, gevşeme egzersizleri, hayal kurma, müzik gibi). 4. Hasta perianestezi kurumlarında ağrı ve konforla ilgili yönetimden memnundur ve başlangıçta kendisiyle belirlenen amaçlara ulaşıldığını söyler3,6,9,10,13. Sonuç olarak perianestezide bireyin, konforunu dikkate alan planlamalar yapılmadığı için, ağrı yaşaması etik bir sorun olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle  ameliyat sonrası en kritik dönemde hizmet veren perianestezi hemşireleri, yaşam süreci doğrultusunda bireyin gereksinimlerini anlayarak bakımı sağlamak durumundadırlar 14,15,17. KAYNAKLAR 1. ASPAN. ASPAN Pain and Comfort Clinical Guideline. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2003, 18(4), 232-236. http://www.aspan.org/PDFfiles/pain&comfort.pdf.   Erişim 28.02.2007. 2. ASRA (American Society of Regional and Pain Medicine). Regional: Defining  the Risk. 2006. http://www.asra.com/items-of . Erişim 24.03.2007. 3. Aubrun, F., Paqueron, X., Langeron, O., at all. What Pain Scales do Nurses Use in The Postanaesthesia Care Unit?. European Journal of Anaesthesiology . 2003, 20 (9):745-749. 4. Aydınlı, I. Analjezik Kullanım İlkeleri. Ağrı kitabı. Edt. Erdine S., Alemdar ofset, I. Bsk., 2000: 479-464. 5. Buss, H.E., Melderis, K. PACU Pain Management Algorithm. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2002, 17 (1):11-20. 6. Gordon, D., Dahl, J., Phillips, P., at all. The Use of “As-Needed” Range Orders for Opioid Analgesics in The Management of Acute Pain: A Consensus Statement of The American Society for Pain Management Nursing and The American Pain Society Pain Management Nursing, 2004, 5 (2): 53-58. 7. Karan, A., Eskiyurt, N., Öncel, A. Yaşlılarda Ağrı Sorunu ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Kullanımı, 2007. http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp. Erişim  04. 04. 2007. 8. Krenzischek, D.A., Wilson, L., Newhouse, R., at all. Clinical Evaluation of the ASPAN Pain and Comfort Clinical Guideline. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2004, 19(3): 150-159. 9. Moline, B.M. Pain Management in the Ambulatory Surgical Population. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2001,16 (6): 388-398. 10. McCaffery, M., Pasero, C. Assesment. Underlying Complexities, Misconceptions, and Practical Tools in Pain: Clinical Manual (ed. 2). St. Louis, Mosby, 1999: 35-102. 11. Pasero, C. Pain in the Critically Ill Patient. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 2003, 18(6): 422-425. 12. Platt, A., Reed, B. Meet New Pain Standards with New Technology. Documentation Takes A Leap--İnto The Palm of Your Hand. Nursing Management. 2001: 32 (3), 40-3. 13. Potter, A.P., Perry, A.G. Comfort. edtt. Fundamentals of Nursing. Edt. A.P. Potter, A.G. Perry 6. Edition, Mosby, 2005: 1228-1270. 14. Rejeh, N., Ahmadi ,F., Mohamadi, E., at all. Ethical Challenges in Pain Management Post-surgery. Nursing Ethics. 2009, 16 (2): 161-172. 15. Schroeter, K. Pain Management: Ethical Issues for the Perianesthesia Nurse. Journal of  PeriAnesthesia Nursing, 1999, 14 (6): 393-397. 16. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği. Postoperatif Ağrı Tedavisi. 2006, www.tard.org.tr/7.pdf, Erişim 04. 03. 2007. 17. Wilson,L., Kolcaba, K. Practical Application of Comfort Theory in The Perianesthesia Setting Journal of Perianesthesia Nursing. 2004, 19 (3):164-173.