ROBOTİK CERRAHİ İLE HİSTEREKTOMİ AMELİYATI VE AMELİYATHANE HEMŞİRELİĞİ

GİRİŞ-AMAÇ  Robotik cerrahi, ileri teknolojisiyle geleneksel açık cerrahi veya konvansiyel laporoskopik yaklaşımdan daha iyi sonuçlar veren dünyada ki en gelişmiş minimal invaziv tedavi yöntemidir.(1,2) Temmuz 2008 den bu yana üroloji kliniğin de prostatektomi , nefrektomi ,pyoleplasti toplam 26 olgu; kadın hastalıkları ve doğum kliniğin de radical histerektomi ,sakrokolpopeksi , tubal reversal toplam 38 olgu gerçekleştirildi.(3) Bu çalışmada kliniğimizde yapılan robotik histerektomi olgumuzun ameliyat öncesi hazırlığı ,ameliyat sırası ve ameliyat sonrası dönemi sunmayı amaçladık. GEREÇ-YÖNTEM    Çalışmamız da Temmuz 2008 den itibaren yapılan olgular arasından robotik histerektomi olgusunu ele almaya planladık. Cerrahi yaklaşımda kullanılan DA VİNCİ S (DV) robotu 3 üniteden oluşmaktadır. 1.Cerrahın oturduğu master denilen ve parmakla idare edilen çeşitli pedallara sahip, aynı zamanda 3 boyutlu görüntü sağlayan konsol ünitesi (cerrah konsolu) 2.Rutin laparoskopilerde kullnılan tower denilen monitör,ışık kaynağı sağlayan ünite(görüntü arabası) 3.Üç veya dört kollu operasyon ünitesi (hasta arabası) Cerrahi aletler ,robotik enstrumanlar ve bağlantıları, laporoskopik aletler,sarf malzemeleri ameliyat esnasında kullanıldı.(4) BULGULAR     Biz burada Kadın hastalıkları ve doğum kliniğinin histerektomi olgusunu ele aldık. Da Vinci Robotik Cerrahi Sistemi ve Hastanın Hazırlanması Da Vinci Robotik Cerrahi sistemi 3 parçadan oluşmaktadır (Resim 1).  İlk parça cerrahın işlemi yaptığı konsoldür. Cerrah bu konsola oturur, batına yerleştirilmiş trokarlardan batına gönderilen robotik enstrumanları el manuplatörleri ve ayak pedalları ile kontrol eder ve cerrahi işlemi yürütür. İkinci parça 12 mm'lik bir endoskop aracılığıyla 3 boyutlu görüntüyü sağlayan görüntüleme sistemidir. Üçüncü parça patient-side cart denilen robotik kolların ve robotik endowrist enstrümanların bulunduğu kısımdır. Endowrist enstrümanlar el bileğinin yaptığı tüm hareketleri yapabilecek şekilde dizayn edilmiştir.(3) Bunun yanında cerrahi aletler ;  Bistüri No 3 1 adet, Dişli penset 2 adet, Dişsiz penset 2 adet, Eğri klemp 4 adet, Koher 2 adet, Tenekülüm 2 adet, Over klempi 1 adet , Spekülüm 1 adet, Buji takımı 1adet , Çamaşır klembi 10 adet , Boyama klembi 1 adet, V care Uterus maniplatörü 1 adet Laporoskopik aletler ve cihazlar , Termos 1 adet, Veres 1adet, Robotik trokar 2 adet, Laparoskopik trokar 2 adet ,    Robotik enstrumanlar (curved scissors monopolar makas, Maryland bipolar forceps ,fenestrated bipolar forceps ,large needle driver , sütüre cut needle driver tip cuver, seal,kamera kolu adaptörü ve kamera başlığı adaptörü) Robotik enstrumanlara uyumlu monopolar ve bipolar koter bağlantı kabloları , Robotik dreypler (kamera dreyp 1 adet,kamera arm dreyp 1adet, enstruman arm dreyp 2 adet),     Laporoskopik aspiratör, soğuk ışık kablosu,kamera, gaz hortumu ve Sarf malzemeleri (enjektörler, eldivenler, bistüriler steril idrar sondası ve steril idrar torbası, dikişler) ameliyat esnasında hazırlandı. Hastanın premedikasyonu ve operasyon gecesi distal kolon ve rektosigmoid için uygun dekompresyon sağlamak amacıyla mekanik barsak temizliği yapıldı. Ameliyat olacak hastanın bilgileri kontrol edildi.Kayıtlar ve sayımlar yapıldı. Rutin non-invaziv monitorizasyonu takiben standart olarak uyutuldu. Mideye nazogastrik tüp yerleştirildi. İnvaziv (SVB,radial arter) girişimler yapıldı. Hasta genel anestezi altında low litotomi pozisyonuna alındı, kolları hasta vücudunun yanlarına yerleştirildi. Koter plağı yerleştirildi. Hastanın güvenliğini sağlamak amacıyla Varis çorabı ,pnomatik emboli önleyici turnike bağlandı.Silikon pozisyon pedleri ve topuk desteği ile destek yapıldı. Trendelenburg pozisyonunda kaymasını önlemek için omuzluklar yerleştirilerek hasta güvenlik kemerleriyle hasta sabitlendi. Mesaneye foley katater yerleştirildi. Uygun saha temizliğinden sonra batın örtüldü. Bujilerle dilatasyonu takiben Vcare uterin manuplatör yerleştirildi. Uterusun büyüklüğüne göre ya göbek ya da göbekten 3-4 cm yukarıda 12 mmlik trokar geçecek kadar cilt insizyonu yapıldı.Buradan Veress iğnesi batına gönderilerek pnömoperitoneum sağlandı.12 mm trokar bu insizyondan girildi, Teleskopun termos içinde ki sıcak serum ile vücut ısısına gelmesi sağlandı.bu trokardan Teleskop ile girilerek önce batın eksplarasyonu yapıldı. Daha sonra 2 adet 8 mm robotik port, teleskoptan 10 cm uzakta midklavikular hatta ve göbekteki teleskop trokarından 2-3 cm aşağıda olacak şekilde direkt laparoskopik gözlem altında yerleştirildi. Bir adet 10 mm yardımcı trokar solda robotik trokar ile teleskop trokarı arasına ve teleskop trokarından 1-2 cm yukarıda olacak şekilde yerleştirildi (Resim 2). İnce barsaklar pelvik bölgeden sağ parakolik alana gönderildi. Hasta >20 derece olacak şekilde trendelenburg pozisyonuna alındı, robot hastanın bacaklarını arasına getirildi ve docking yapıldı. Teleskop, Robotik endowrist enstrümanlar yerleştirildi. Daha sonra cerrah (AG) konsole geçerek operasyona başladı. Robotik-Assiste Laparoskopik Histerektomi Tekniği Hastaya Vaginal cuff kapatılması dahil uterus ve serviksin tamamen laparoskopik olarak alınarak histerektomisi yapıldı. Operasyona solda bipolar forseps sağda monopolar makas olacak şekilde başlandı. Önce sağ ligament bipolar forceps ile koagüle edildi ve monopolar makasla kesildi, ligamentum latum ön yaprağı açıldı sonra arka yaprağı açıldı (Resim 3). Üreter gözlendi, uterin damarlar ortaya çıkarıldı. Karşı tarafta da aynı işlemler yapıldı (Resim 4). Mesane serviksten rededildi.. Bilateral uterin damarlar bipolar forcepsle koterize edildi. Uterin manuplatör öne doğru ittirilerek manuplatörün oluşturduğu bombe sınırdan monopolar makas ile ön ve arka kolpotomi yapıldı (Resim 5). Uterus ve eklerinin bağlantıları tamamen kesildikten sonra transvajinal yoldan tek dişli tenekulum ile serviks tutuldu, uterus ve ekleri vajene çekildi. Vagen kafında gözlenen kanamalar bipolar forceps ile koterize edildi. Vajinal cuf Mega Needle Driver ve Sutur Cut Driver kullanılarak 35 mm iğne çaplı 0- Vicryl ile sepere sütürlerle ön ve arka vajen mukozasından tam kat geçilerek kapatıldı. Tüm sütürler intrakorporeal olarak bağlandı (Resim 6,7). İşleme son vermeden önce dikkatli hemostaz kontrolü yapıldı ve sistem trokarlardan ayrıldı. Trokar çıkış delikleri kontrol edildi. Batındaki gaz boşaltıldıktan sonra trokar girişleri sütüre edildi.Pansumanları kapatıldı.hasta kayıtları tutuldu.Patolojileri gönderildi.Hastanın uyanmasından sonra derlenme odasına transferi sağlandı.Klinik stabilizasyonu sağlandıktan sonra servise transfer edildi.(3) Robotun ve Robotik cerrahi malzemelerinin toplanması ve temizliği Bağlantı kabloları robotun üzerinden ayrılır.Dreypler robotun üzerinden ayrılır. Robot Dimetil amonyum bileşikleri ile temizlenir.Robot kolları park konumuna getirilir.Üniteler kapatılarak yerine çekilir. Kılıfları örtülür. Cerrahi aletler ,laporoskopik ve robotik aletler sayımları yapılarak ayrı ayrı toplanır.bistüri ve sütürler sharp boxa sayılarak atılır.Eklemli aletler eklem yerlerinden ayrılır.Kirli alet sepetine yerleştirilir.Laporoskopik aletler ve robotik ensturumanlar bir arada toplanır.Laparoskopik kamera ve soğuk ışık kabloları güvenli biçimde kirli sepetine alınır.bağlantı kabloları ,aspiratörler ve gaz hortumları toplanır.Kayıtları yapılarak temizliği ve sterilizasyonu için sterilizasyon ünitesine gönderilir.(7) Tartışma Endoskopik cerrahi işlemlerin daha rahat ve hızlı yapılabilmesine yönelik çalışmalar baş döndürücü bir şekilde ilerlemektedir. Bunlardan biri de Da Vinci Robotik Cerrahi sistemidir.Cerrahide da Vinci Robotik Cerrahi sistemin kullanılması 2005 Nisanında FDA onayı almış olup, gerek Avrupa ülkelerinde gerekse Amerika’da yaygın olarak kullanılır hale gelmektedir (5,6). Robotik cerrahinin avantajları arasında laparoskopik cerrahide zorlandığımız özellikle ulaşımı güç alanlarda, robotik enstrümanların bilek hareketini taklit etmesinden dolayı cerrahi manüplasyonun kolayca başarılabilmesi, cerrahın oturarak ve 3 boyutlu bir görüntü altında açık cerrahideki el ve bilek hareketleri ile operasyonu yapması sayılabilir. Bu operasyonu yapan cerrah için çok önemli bir rahatlıktır. Oturularak parmakların ucuna yerleştirilen manüplatör kolları ile operasyon yapılabilmektedir. Ancak günümüzde pahalı bir teknoloji gibi gözükmektedir. Alternatif cihazlar ortaya çıkacağını ve maliyetin çok aşağılara kısa sürede çekileceğini düşünmekteyiz. Robotik Cerrahi ile birlikte ameliyathane hemşiresinin rolleri de değişmektedir.Hastanın güvenliğinin sağlanması,Robotun ve cerrahi malzemelerin hazırlanması ve kontrol edilmesi ,hastanın güvenli transferi ,robotik ve cerrahi malzemelerin uygun toplanması ve temizliğinin sağlanması, hastanın kayıtlarının ve patolojilerinin kayıt altına alınması önemli görevlerimiz olmaya devam edecektir. Kaynaklar 1. Chan,sy.,et al.robotic urological surgery:prospects for hong kong. Surgical practise.11(4):154-58,2007 2. Nazemi,t.,et al.robotic urological surgery in patients with increased complicasions.int j urology.13(39):248-51,2006. 3. Dr Ahmet Göçmen ve arkadaşları ,erken dönem robotik histerektomi sonuçlarımızın değerlendirilmesi,9.uludağ jinekoloji ve obstrektik kış kongresi poster sunumu kongre özet kitapçığı; s:405.,2009 4. Yollu T, güler C ,Aytu N,Erbeşler Z,Kömür E,Bakan N; robotik cerrahi olgularında anestezi deneyimlerimiz,TARK 2008 antalya ;ek sayı bildiri özetleri ;36(1) ,s.82 5. Reynolds RK, Advincula AP. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg 2006;191: 555–560. 6. Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic hysterectomy with the da 7. surgical system Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2006; 2: 305–311. 8.Vinci Da vinci surgical system kullanıcı el kitabı Resim 1. Da vinci cerrahi Sistemin Parçaları Resim 2. Port yerleştirme bölgeleri Resim 3. Broad ligament ön-arka yaprağının açılması, üreter ve uterin damarların ortaya çıkarılması Resim 4. Sol broad ligamentin açılması, üreter ve uterin damarların ortaya çıkarılması Resim 5. Ön-arka kolpotomi yapılması Resim 6. Vajinal cufın sepere sütürlerle kapatılması Resim 7. Vajenal cuf kapatıldıktan sonraki görünümResim 8,9 Robotik enstrumanların temizliği, toplanması ve sterilizasyonu.