PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNDE HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI

GİRİŞ Günümüze değin perioperatif sıvı tedavisinde farklı stratejiler geliştirilmiştir. Sıvı tedavisi ilk kez 1831’de teoriden pratiğe geçirilerek Thomas Latta tarafından kolera epidemisinde şırınga ile puşe şeklinde basilik venden uygulanmıştır. Yüz güldüren bu gelişmeden 100 yıl sonra, 1930’larda, günümüzde kullanılan intravenöz solüsyonların gelişimi görülmektedir.1950’lilerin sonunda ve 1960’ların başında perioperatif sıvı tedavisi büyük oranda gelişmiştir (2). Sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması özellikle cerrahi girişim uygulanacak hastalar için oldukça önemlidir (5). Bu durum hastanın ameliyat öncesi döneminde başlar ve hasta taburcu edilinceye kadar özenle sürdürülür. Ameliyat sırasındaki sıvı tedavisi ise intravenöz anestezik ajanların ve gerektiğinde kullanılacak intravenöz resüsitasyon ilaçlarının düzenli şekilde dolaşım sistemine girişleri ve bu ajanlardan maksimum yararlanım için gereklidir (10). Ameliyat olacak hastalar, aspirasyon riski ve operasyon sonu paralitik ileus nedeni ile aç bırakılmaları, anestezi ve cerrahinin neden olduğu sıvı yer değiştirmeleri, postoperatif dönemde beslenmenin sağlanamayacağı durumlar, cerrahi kan kayıplarına ek sıvı kayıpları, kusma, drenaj vb. ile oluşan kayıplar nedeni ile sıvı desteğine gereksinim duyarlar (4,2).  Hastaların Sıvı Desteğine İhtiyaç Duymalarının Nedenleri  Preoperatif açlık  Sıvıların vücutta yer değiştirmeleri   Postoperatif erken dönemde beslenememesi  Kusma, drenaj vb. nedenler ile oluşan kayıplar (4,7,9).  Sıvı Tedavisinde Amaç  Doku perfüzyonunu korumak  Yeterli  O2 sunumunu sağlamak  Normal elektrolit konsantrasyonunu korumak  Normoglisemiyi korumak (9). Yaşamsal öneme sahip perioperatif sıvı tedavisinin dikkatle uygulanması gereklidir. Perioperatif sıvı tedavisi, etiyolojilerinin, tanı yöntemlerinin ve tedavilerinin farklılığı nedeni ile preoperatif, intraoperatif ve postoperatif sıvı yönetimleri olarak değerlendirilmektedir (2). PREOPERATİF SIVI TEDAVİSİ Hemşireler her hastanın ihtiyaçlarını işlem öncesinde bireysel olarak değerlendirmelidir. Bu yapılan değerlendirmeler ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar daha kolay saptanabilir (13). Preoperatif dönemde sıvı tedavisi gereksiniminin en sık nedeni hücre dışı sıvı volümündeki azalmadır. Ancak hipervoleminin de görülebileceği unutulmamalıdır (7,11).  Hücre dışı sıvı volümünün azalma nedenleri;  Açlık süresince oluşan bazal gereksinim  Kusma  Nazogastrik aspirasyon  Fistül drenajı  Diyare  Bağırsak hazırlığı  Diürez (antihipertansif tedavi)  Yara ve yanık yüzeylerinden sızma                      Yara ve yanık yüzeylerinden sızma       Sıcak bölgelerde aşırı terleme                Hücre dışı sıvısının fonksiyonel olmayan boşluklara geçmesidir (9,13). Tanı daima klinik değerlendirmeye dayanır. Fizik değerlendirmede;  Deri turgoru  Mukoz membran hidrasyonu  Periferik nabız palpasyonu  İstirahat halindeki kalp hızı  Kan basıncı  Ortostatik değişiklikler  Spontan idrar izlemi hidrasyon durumunu belirten önemli bulgulardır (2). Preoperatif dönemde verilecek sıvının içeriği kayıplara yönelik olmalıdır. Bu dönemde sodyum kaybından çok, su kaybı oluşmaktadır. Hücre dışı sıvı kaybı varsa, elektrolit kaybı minimal ise dengeli tuz çözeltisi kullanılır. Volüm azlığı hiponatremi ile birlikte ise açığın bir kısmı verilir, renal fonksiyon düzeltildikten sonra kalan açık tamamlanır. Volüm fazlalığı hiponatremi ile birlikte ise sıvı kısıtlaması gereklidir, az miktarda hipertonik tuz çözeltisi verilebilir. Volüm azlığı şiddetli hipernatremi ile birlikte ise %5 dekstroz verilir. Potasyum eksikliği yeterli idrar volümü sağlandıktan sonra replase edilir (2). Gerekli sıvı miktarının hesaplanmasında açlık süresince oluşan bazal gereksinim ve ek kayıplar (NG’den gelen + drenaj vb.) dikkate alınır. Bağırsak hazırlığında yaklaşık 1 L sıvı kaybı hesaplanmalıdır. Bazal gereksinim için 4-2-1 kuralı uygulanır. Bu kurala göre birinci 10 kg için 4 ml/kg/saat, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/saat, sonraki her 20 kg ↑ için 1 ml/kg/saat sıvı verilmelidir (2). Tablo 1.Tahmini Günlük/Saatlik Sıvı Gereksinimi Karşılanması Ağırlık Hız İlk 10 kg için 4 ml/kg/saat Daha sonraki 10-20 kg için 2 ml/kg saat ekle 20 kg’ın üzerindeki her kg için 1 ml/kg/saat ekle Sonuç olarak preoperatif sıvı tedavisinde şunlara dikkat edilmelidir;  Preoperatif dönem intraoperatif dönem kadar önemlidir  Her hastanın sıvı dengesi ayrı olarak ele alınmalıdır  Yeterli miktarda sıvı infüzyonu yapılmalıdır  Gerekmedikçe dekstrozlu solüsyonlardan kaçınılmalıdır  Hemorajik şokta sıvı replasmanına erişkinde 2 Lt., çocukta 20 ml/kg kristaloid solüsyonu ile başlanmalıdır. Daha sonra hastanın verdiği yanıta göre kristaloid ve kolloidler beraber kullanılmalıdır (2). İNTRAOPERATİF SIVI TEDAVİSİ  İntraoperatif sıvı uygulamasını etkileyen faktörler  Preoperatif intravasküler volüm  Preoperatif kardiyovasküler fonksiyon  Anestezi tekniği  Anestezik ajanın farmakolojisi  Hasta pozisyonu  Termoregülasyon  Ameliyatta sıvı uygulaması  Ameliyat süresi  Cerrahi teknik  İç organlardaki iskemi  İntraoperatif kardiyak fonksiyon  Kapiller permeabilite  Endotoksemi  Proinflamatuar sitokinler  Sepsis  Alerji/anafilaktik reaksiyonlar (8). Cerrahi ve anestezi uygulamaları sıvı dengesinde yer değiştirmelere neden olur. Hem genel hem de rejyonal anestezi arteriyel ve venöz dilatasyon sonucu periferik göllenmeye neden olur, buna ek olarak miyokardiyal depresyonda gelişebilir. Cerrahinin neden olduğu arginin-vazopressin (AVP) üretim artısı anesteziklerce bloke edilir ancak postoperatif dönemde anestezinin etkisi kalktığında bu AVP üretim artışının antidiüretik etkisi klinik olarak gözlenir. İntraoperatif dönemde uygulanan mekanik ventilasyon atriyal natüretik hormon salınımını arttırır (2). Spinal, epidural anestezi sırasında sempatektomiye bağlı 500 mL sıvı kayması olmaktadır. Ciddi dehidrate, antihipertansif ajan ve diüretik kullanımında bu etkiler tolere edilemez. Sempatektomide vazopressin (1.5 μg/kg efedrin) tedavi uygulanmalıdır (2). İntraoperatif sıvı tedavisinde hedef açıklar, idame, kayıplar ve 3. alan kaymasına bağlı volüm gereksinimini karşılamaktır. Anesteziye bağlı sıvı kaymasına karsın oluşan volüm kompanzasyonu için 5-7 ml/kg dengeli tuzlu solüsyon anestezi başlangıcı ile eş zamanlı olarak verilmelidir (1,2).  İntraoperatif dönemdeki cerrahi sıvı kaybı yönetimi  Kan kaybı sürekli takip edilmeli  Cerrahi aspiratördeki kan kaybı bilinmeli  Cerrahi spanç ve kompreslerdeki kan tahmin edilmeli  Tamamen ıslanmış bir spanç (4x4) 10 ml  Islanmış bir kompres ise 100-150 ml kadar kan tutar  İrrigasyon solüsyonları dikkate alınmalı  Seri hemotokrit kontrolleri yapılmalı (3)  Kritik hematokrit değerine ulaşıncaya kadar, her 1 ml kan kaybı 3-4 ml ringer laktat veya %0.9 NaCl veya 1:1 oranında kolloid ile replase edilebilir  300 ml eritrosit süspansiyonu 300 ml kristaloid ilavesi ile 600 ml kan kaybına karşılık olarak verilebilir  Kardiyak ve serebral fonksiyonları normal olan hastalarda, normovoleminin sağlanması ile 7-8 g/dL Hb (veya hematokrit % 21-24) tolere edilebilir  Yaşlı, kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlarda bu seviye 10 g/dL olarak belirlenmiştir (9). Tablo 2. Cerrahi sıvı tedavisi (9) Doku hasar derecesi Ek sıvı gereksinimi Minimal cerrahi  Tek taraflı fıtık, baş boyun, diz cerrahisi, tosillektomi 2 ml/kg/sa Orta cerrahi Kolesistektomi, histerektomi, göğüs cerrahisi, apendektomi 4 ml/kg/sa Büyük cerrahi AAA onarımı, nefrektomi, radikal mastektomi, total kalça protezi 8 ml/kg/sa POSTOPERATİF SIVI TEDAVİSİ Anestezi uygulaması sonlandırıldığında vazodilatasyon ve miyokardiyal depresyon hızla geri döner. Kardiyak ve renal yetmezlikli hastalar hızla hipervolemik olabilirler. Operasyon sonunda her hastada sıvı değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır. Postoperatif hipovolemi ve taşikardi varlığında olası aktif kanama gibi nedenler araştırılmalıdır. Oligüri, anüri varlığında en kötü olasılıklar, bilateral üreter bağlanması dahil düşünülerek değerlendirme yapılmalıdır (2,7).  Sıvı açığını arttıran nedenler  Önceden var olan sıvı açıkları  Preoperatif NPO durumu  Preoperatif barsak hazırlığı  Travma hastalarında tahmini preoperatif kan kaybı (1-1.5 lt)  Sıvı gereksinimlerinin sürekli değişmesi  Üçüncü boşluktaki sıvı kayıplarının değişmesi  Çeşitli derecelerde cerrahi travma  Ameliyat sırasında değişen kan kaybı (12).  Artan sıvı açığını gösteren belirtiler  Kuru mukoz membranlar  Oligüri  Deri turgorunda azalma  Hipovolemi için otonom düzelme  Taşikardi  Soğuk, kuru cilt  Ortostatik hipotansiyon  Supine hipotansiyon  Mental durumda azalma (12). İdrar volümü diürez, aşırı sıvı verilmesi dışında mL:mL oranında yerine konmalıdır. Uzayan operasyonlarda kan Na, K, Cl düzeyleri yakından takip edilmelidir. Postoperatif sıvı tedavisi düzenlemesi kayıp, kazanç, vital bulgular ve idrar değerlendirmeleri ile sık aralıklarla yapılmalıdır. Saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek pefüzyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir hasarın resüsitasyonunda, azalmış idrar çıkısı, böbrek perfüzyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. Bununla birlikte idrar çıkısı, şok durumlarında bile yeterli olabileceğinden her zaman yeterli bir gösterge olmayabilir. Sıvı volümü ve renal  kardiyovasküler durumun analizi; idrar elektrolit içeriği, osmolalite ve dansiteyle değerlendirilmelidir (2). PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNİN POTANSİYEL RİSKLERİ VE YARARLARI  Yararları  Etkili kan dolaşımının sürdürülmesi  Organ perfüzyonunun sürdürülmesi (renal, mezenterik, santral sinir sistemi, kardiyak)  Oksijen taşıma ve hücresel solunumun sağlanması  Daha iyi iyileşme kalitesi sağlamak (özellikle günübirlik cerrahi hastalarında)  Elektrolit replasmanının sağlanması (12).  Riskleri  Interstisyel ödem  Bozulmuş hücre metabolizması  Kötü yara iyileşmesi  Azalmış pulmoner fonksiyon  Sol kalp yetmezliği/yüklenmesi  Bağırsak fonksiyonlarının geri dönmesinde yetersizlik (12). PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI Büyük cerrahi girişimlerin yanında minimal cerrahi girişimlerde de sıvı takibinin dikkatli yapılması gerekir. Tüm hastaların preoperatif dönemden başlayarak takip edilmeleri gereklidir. Hemşireler minimal invaziv cerrahi işlemlerde orta derecede bir sıvı retansiyonunun riskler/komplikasyonlarını tanımalıdır.Yapılan cerrahi işlem ile ilişkili perioperatif sıvı yönetimi faktörlerini bilmelidir (13).  Endoskopik cerrahi işlemlerde;  Önceden var olan hastalıklar (koagulopati ve nefropatiler)  Hastalıklar (adrenal yetmezlik, beyin tümörü, siroz, konjestiv kalp yetmezliği, hipotroidi, akciğer kanseri, menenjit, pnömoni, böbrek hastalıkları, tüberküloz)  Travmalar (kafa travmaları) Bu hastalıklarda hiponatremi ortaya çıkabilir. Bunun için hemşire; o Preoperatif laboratuar testlerini tekrar gözden geçirmeli ve kayıt etmelidir. o Ameliyat öncesinde ve herhangi bir sedatif verilmeden önce hastanın mental durumu kayıt edilmelidir.  Hasta seçimini hastanın genel sağlık durumu, planlanan işlem, kullanılacak araç gerecin uygunluğu, cerrahın önerileri etkiler.  Cerrahi hemşireleri planlanan işlem için hasta güvenliği, uygun araç gereç kullanımı ve bakım kriterlerini sağlamaktan sorumludur.  Ayrıca intraoperatif dönemde hastanın genel durumunu etkileyen vital bulgular kayıt edilmelidir.  Derlenme ünitesinde hastanın laboratuar bulguları ve elektrolit değerleri tekrar kontrol edilmeli, hasta hiponatremi ve hipervolemi açısından gözlenmelidir (13).  Ortopedik işlemlerde  Morbidite her hastanın var olan sağlık sorunlarından etkilenir. Hastaları etkileyen tüm komplikasyonlar (vasküler ve nörolojik hasarlar; intravazasyon ve ekstravazasyon durumları), sıvı yüklenmesi nedeni ile ortaya çıkabilecek olan konjestif kalp yetmezliği bulguları, aritmiler, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olaylar yönünden değerlendirilmelidir.   Hastalarda meydana gelen değişiklikler tanılanmalı ve cerraha bildirmelidir.  Ayrıca hemşireler hastanın taburculuğundan sorumludur. Ödem, kanama, nörolojik riskler ve ağrı konularında taburculuk eğitimi yapılmalıdır.  Tüm bu kontroller pansuman yapmadan önce tekrar değerlendirilmelidir.  Omuz ve diz artroskopisi esnasında sıvı ekstravazasyonuna dikkat edilmelidir.  Ameliyat esnasında oluşabilecek hipotermiyi önlemek için artroskopide kullanılan solüsyonlar ısıtılmalıdır.  Postoperatif dönemde hasta kompartman belirtileri yönünden gözlenmelidir (13).  Liposakşın işlemlerinde  İlave bir risk taşıyan hastalarda intraoperatif ve postoperatif sıvı ve elektrolit dengesizliklerine dikkat edilmelidir.  Liposakşın esnasındaki sıvı yönetimi IV verilen sıvılar ile idrar ve sakşından çıkan sıvılar dengede olmalıdır.  Derlenme odasında sıvı yönetimi hastanın giren ve çıkan miktarına göre yapılmalıdır. Uygun sıvı yönetimi için yapılacak hemşirelik girişimleri o Vital fonksiyonların takip edilmesi o Solunum seslerinin izlenmesi (wheezing ve raller) o İdrar çıkışının izlenmesi (30 ml/h) o Cilt renginin tanılanması o Kan ve elektrolit değerlerinin gözlenmesi o Gerektiği kadar IV tedavinin sürdürülmesi (13).  Ürolojik ve Jinekolojik işlemlerde  Bu tür işlem yapılan hastalarda irrigasyon sıvıları ile ilişkili  hiponatremi ve hipervolemi sık görülür.irrigasyon için verilen ve çıkan sıvı miktarları dikkatli gözlenmelidir. Volüm açığına neden olabilecek faktörler göz önüne alınmalıdır.  Hastalarda meydana gelen tüm değişiklikler kayıt edilmelidir (13). Ameliyat hastasında sıvı tedavisi farklı sıvı gereksinimlerini karşılamak için planlanır: sıvı eksikliği, idame sıvı gereksinimleri ve yeterli doku perfüzyonunu sağlamak ve anestetiklerin etkilerini nötralize etmek için gerek duyulan sıvı hacmi. Sıvı eksiklikleri preoperatif defisidler (aç kalma, gastrointestinal, renal veya deriden olan kayıplar), kanama ve üçüncü boşluk kayıplarından oluşur. Bu üçüncü boşluk kayıpları asıl olarak, travma ve operasyondan kaynaklanan ekstraselüler sıvıları (ECF) kapsar (6). Yetişkinlerde, çocuklarda olduğu gibi optimal perioperatif sıvı tedavisi konusunda yaygın kabul görmüş öneriler yoktur ve sıvı tedavilerinde büyük varyasyonlar vardır. Yaygın uygulama, hipovolemi ve dehidratasyonu önlemek için göreceli olarak büyük miktarlarda sıvı vermek iken yakın zamanlarda kardiyak, pulmoner ve gastrointestinal komplikasyonlar doğurabilen bu rejimin doğruluğu konusunda bazı sorular sorulmaya başlandı. Kısıtlı bir su tedavisinin etkileri ile standart ya da liberal sıvı tedavisinin etkileri yakın tarihli çalışmalarda karsılaştırılmıştır. Yazarlar,kolon rezeksiyonu ardından kısıtlı bir sıvı rejiminin daha az komplikasyona yol açtığını, gastrointestinal işlevlerde daha hızlı düzelme sağladığını ve hastanede kalış süresini kısalttığını bulmuşlardır. Bu deneylerin etkilerinin daha ileri çalışmalar ile açıklığa kavuşturulması ve pediatride klinik uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi gereklidir (6). PERİOPERATİF SIVI VE ELEKTROLİT TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER  Preoperatif dönemde uygun barsak hazırlığı yapılmalıdır  Hastada preoperatif dönemde oral alımı kesildikten sonra insensible kayıpları karşılamak için koruyucu tipte solüsyonlar 2 ml/kg/saat'te verilmelidir.  İntraoperatif dönemde ise minimal kan ve sıvı kaybı olan kulak ve larinksin mikrocerrahisi, birçok oftalmolojik girişim, turnike bağlanmış ekstremitelerin cerrahisi, sistoskopiler ve çeşitli biyopsilerde de aynı dozda hipotonik solüsyonlar verilmeye devam edilir.  Önemli derecede kan ve sıvı kaybı ile beraber olan cerrahi uygulamalarda önce hastanın intraoperatif insensible kayıpları için 2 ml/kg/saatt'te laktatlı Ringer ya da bazı vakalarda NaCl gibi replasman sıvıları verilmelidir  İkinci maddedekine ek olarak cerrahi travmanın derecesine göre: o Minimal travma (tonsillektomi ve plastik cerrahi uygulamaları) için 4 ml/kg/saat, o Orta travma (fıtık tamiri, peritonitsiz apendektomi, torakotomi) için 6 ml/kg/saat, o Büyük travma (total kalça replasmanı, barsak rezeksiyonları radikal mastektomiler) için 8 ml/kg/ saat'te hızıyla replasman sıvıları ilave edilmelidir (10).  Postoperatif dönemde mümkün olur olmaz oral alıma başlanmalıdır  Sodyum ve klorid solüsyonları IV olarak kolaylıkla verilmelidir  Parenteral sıvı yönetiminde amaç daima açık olmalıdır  Parenteral sıvılar etkin dolaşımı sağlamak amacıyla verilmelidir  Sıvı tedavisi kişiye özel olarak düzenlenmelidir  Elektrolit düzeyleri (örn; hiponatremi, hipopotasemi) ve intravasküler volüm yakın izlenmelidir (6,10). KAYNAKLAR 1. Derbent A.Perioperatif Sıvı Tedavisi. http://anestezi.med.ege.edu.tr/sem/perop_sivi.ppt (Erişim tarihi: Mart 2009). 2. Erol DD. Perioperatif Sıvı Tedavisi: Güncel Yaklaşımlar.Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27:894-901. 3. Everson C, Gıarrızzo-Wılson S.Perioperative Fluid Management.AORN 2009; 89(1): 167-182. 4. Lobo DN,. Macafee DAL, Allison SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology2006; 20(3): 439–455. 5. Ören D, Öztürk G.Ameliyat Öncesi, Ameliyat ve Ameliyat Sonrası Sıvı-Elektrolit Tedavisi ve Asit-Baz Dengesi Bozukluklarının Düzeltilmesi:Temel Prensipler. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(18):8-12. 6. Paut O, Lacroix F.Pediatrik hastanın perioperatif sıvı idamesinde yeni gelişmeler.  Current Opinion in Anaesthesiology TÜRKÇE BASKI 2006;1(3): 136-147. 7. Rassam SS,  Counsell DJ. Perioperative fluid therapy.Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2005; 5(5):161-165. 8. Rosenthal MH. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? Chest 1999; 115(5 Suppl):106S-112S. 9. Töz ZP, Demir F, Ayanoğlu Ö. Pratiğe yönelik intraoperatif sıvı tedavisinin yönetimi.  http://anestezi.med.ege.edu.tr/sem/2009/2/01_pyist.ppt (erişim tarihi Mart 2009). 10. Utkan NZ, Gönüllü M.Intraoperatif Sıvı Tedavisi.Türkiye Klinikleri 1988;8(5):335-337. 11. Walsh SR, Tang TY, Farooq N, Coveney EC, Gaunt ME. Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery.Surgery 2008;143(4): 466-468. 12. Yeager MP, Spence BC. Perioperative Fluid Management: Current Consensus and Controversies. Semin Dial.2006;19(6):472-479. 13. Young E, Sherrard-Jacob A, Knapp K, Craddock TS, Kemper C, Falvo R, Hunter S, Everson C, Gıarrızzo-Wılson S.Perioperative Fluid Management.AORN 2009;89(1): 167-182.