YOĞUN BAKIM HASTALARINDA SIK GÖRÜLEN BAKIM SORUNLARI

GİRİŞ Yoğun Bakım ünitesi, bir yada birden fazla organın geçici olarak yetersizliği nedeni ile vücudun aksamış olan fonksiyonlarının, esas neden ortadan kalkıncaya kadar desteklenmesi ve bu süreç içerisinde hastanın hayatta kalmasının sağlanmasına yönelik faaliyetleri kapsayan ve özellikle yapay solunum cihazı başta olmak üzere her türlü cihaz ve teknolojiyi kullanan bilgi ve yetenekleri buna uygun doktor ve hemşirelerin bulunduğu özel bir ünitedir (1). Yoğun bakım yada kritik bakım hemşireliği çok özel eğitimleri, uygulamaları, araştırmaları ve araştırma sonuçlarından yararlanmayı gerekli kılan bir hemşirelik alanıdır. (2) Yoğun bakım hastaları sıklıkla beslenme, ağrı, sedasyon, uyku ve psikososyal yönden sorunlar yaşamaktadırlar. Hasta haklarına ve etik problemlere yönelik sorunlar da çoğunlukla görülmektedir. Yoğun bakım ünitesinde hasta;  Beslenme  Bası yaralarının önlenmesi  Psikolojik sorunlar  Ağrı kontrolü  Enfeksiyon kontrolü bakımından gözlemlenir (3)           YOĞUN BAKIM HASTALARINDA BESLENME BOZUKLUKLARI Yoğun bakımda yatan hastalarda en sık görülen ve çok önemli olan sorunlardan biri beslenme bozukluğudur.  Beslenme Bozukluğu komplikasyonları  Ağır kilo kaybı ve kas zayıflığı  Solunum sistemi yetmezliği ve komplikasyonları  GİS mukozasında atrofi  İmmün yanıtta bozulma  İnfeksiyon riskinde artma  Yara iyileşmesinde gecikme  Radyoterapi, kemoterapi tedavisinde başarısızlık gibi sonuçları doğurmaktadır (3). Beslenme problemi olan hastalarda malnütrisyon gelişmesini önlemek için beslenme konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olunması yaşanan güçlükleri azaltmada çok önemlidir. Malnütrisyon oluşturduğu doku harabiyeti ve organ fonksiyon bozukluğu nedeniyle hastaların morbidite ve mortalite oranlarını artırırken, hastanede kalış sürelerinin de uzamasına yol açmaktadır (4). Yoğun bakım hastalarında beslenme desteği mümkün olan en kısa zamanda başlamalıdır. Günümüzde genel eğilim; desteğin, ilk resüsitasyon girişimleri ve ardından hastaların genel durumlarının dengeli bir hale getirilmesinden hemen sonra başlanması yönündedir. Beslenme desteğinde amaç, hastanın enerji ve tüm besin gereksinimlerinin sağlanmasıdır. Günümüzde hastaların enerji gereksinimlerini belirlemede en çok bilinen formül; ‘Harris Benedict’ formülüdür. Bu formülün kullanımı ile bazal enerji ihtiyacı hesaplanır ve hastanın metabolik durumuna uygun düzeltme faktörleri ile gerçek enerji ihtiyacı bulunabilir: Erkek: BMH (kcal)=66.5+(13.7 x A)+(5.00 x B)–(6.77xY) Kadın: BMH (kcal)=655.1+(9.56xY)+(1.83xB)–4.67 A=Ağırlık (kg), B=Boy (cm), Y=Yaş (yıl) BMH:Bazal Metabolik Hız 7 gün veya daha uzun açlıkta, parenteral veya enteral beslenme desteğine başlanmalıdır (5) Hastalar, hastaneye veya günübirlik cerrahi kliniğine başvurduğunda malnütrisyon riski açısından taranmalıdır. Tarama işlemi uygun hareket ve beslenme bakım planıyla birleştirilmelidir. Böylece komplikasyon oranı, mortalite ve bakım masrafları azalırken iyileşmeyi hızlandırıp klinik durumu düzeltmek mümkündür. Hastalar başlangıçta hızlı bir tarama yöntemi kullanılarak değerlendirilmelidir. Daha önceden kötü beslendiği veya risk altında olduğu belirlenen hastalar daha detaylı bir nütrisyon değerlendirmesi ve tedavisine yönlendirilmelidir. Sağlık personelinin sorumlulukları  Hasta tarafından 3-7 günlük besin tüketim kaydı tutularak veya sorumlu hemşireler tarafından tutulan ve diyetisyen tarafından enerji ve protein alımını ölçmek için kullanılan beslenme tabloları kullanılarak yapılan besin miktarının belirlenmesine yönelik ölçümler yapılmalıdır.  Sağlık personeli malnütrisyonun tanı, tedavi ve izlemi için eğitim almamakta, malnütrisyonun sonuçlarını bilmemektedir. Bu nedenle sağlık personeli düzenli aralıklarla eğitilmeli, diyetisyenler eğitmen olarak görev almalıdır.  Hastane yönetimleri yiyecek bölümünü tasarruf edilebilecek bölüm olarak kabul etmekte, maliyeti düşürmeye çalışınca yemekler hastaların zevkine uymamaktadır. Hastane mutfaklarında yemeklerin lezzet ve hijyen kalitesine dikkat edilmelidir.  Hastaların testler için aç bırakılmaları en aza indirgenmeli, malnütrisyon riski yüksek olan hastalarda tetkikler azaltılmalıdır. Büyük yada küçük çaplı operasyonların hemen ardından hastalara enteral yada parenteral beslenme desteği sağlanıp, en kısa zamanda oral alıma geçilmelidir (6)  Total Parenteral Nütrisyon (TPN) Katabolik dönemi ağır ve uzun süren hastalıklarda gastrointestinal kanalın anatomik ya da fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral beslenmenin yapılamadığı durumlarda, hasta için gerekli tüm besin maddelerinin damar yolu ile verilmesine TPN denir. Nütrisyonel destek endikasyonu koyduran en pratik kural 7 gün veya %7 kilo kaybıdır. Yani hasta 7 gündür oral alamıyıp, gelecek 7 gün içerisinde oral beslenmeye geçilemeyecekse veya son 15 günde %7 kilo kaybı varsa TPN düşünülmelidir. Tedavisinin mümkün olmadığına karar verilmişse, kardiyovasküler dengesizlikte, şiddetli metabolik bozukluklarda, total ince barsağı 8 cm.den kısa olan yenidoğanlarda, TPN kontrendikedir. (7) TPN endikasyonları:  Anoreksiya     Enterokolitler     Orofaringeal travma  İleus    GİS stenozları    Radyasyon enteritleri    GİS ameliyatları     Büyük toraks ameliyatları           Malabsorbsiyon          Kafa travmaları     GİS fistülleri      Karaciğer yetmezliği  Kısa barsak sendromu     Böbrek yetmezliği   Kanser KT’sine destek   Transplantasyonlar     Pankreatit   Yanıklar  İnatçı diyareler  Multiple yaralanmalar    Crohn hastalığı       Sepsis       Ülseratif kolit         AIDS (8) TPN komplikasyonları 1.Teknik komplikasyonlar:  Venöz perforasyon                                Trakea delinmesi  Venöz trombüs     Perikard tamponadı                                    Hava embolisi    Arter veya sinir yaralanması                                                      2.Kateter enfeksiyonu ve sepsis 3.Metabolik komplikasyonlar  Hiperglisemi: En çok görülen metabolik komplikasyondur. Lipidlerin kullanılmadığı, bu nedenle çok glikoz verilmek zorunda kalınan hastalarda görülmektedir.  Hipoglisemi: TPN’nin aniden kesilmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle infüzyon azaltılarak sona erdirilmeli ve bu sırada hasta enteral yoldan beslenmelidir.(9)  Enteral Beslenme Enteral beslenme (tube feeding) oral alamayan ama güvenle kullanılabilecek fonksiyonel GIS’e sahip olanlarda uygulanır. Enteral beslenme endikasyonları  Ağız, farinks, larinks, özefagus kanserleri  Yutma güçlüğü  Kronik hastalık nedeniyle debilitesi olanlar  Travma, sepsis ve cerrahi komplikasyonlar  Ağır yanıklar  Diğer nedenler Enteral beslenme nazoenteral, gastrostomi ve jejunostomi yoluyla uygulanır (10). Enteral beslenme komplikasyonları  Aspirasyon pnömonisi  Kusma  Mide içeriğinin aspirasyonu  Abdominal distansiyon  Diyare, konstipasyon  Sıvı elektrolit dengesizliği  Barsak nekrozu  Enteral uygulama tüpünün tıkanması, yanlış yerleştirilmesi gibi teknik problemlerdir (11) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE AĞRI VE SEDASYON Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon ve analjezinin primer amacı; hasta konforunu sağlamak, hastanın anksiyetesini gidermektir. Paralitik ajanların kullanılma amacı ise, hastanın ventilatör uyumunu sağlayıp tedaviyi kolaylaştırmaktır. Bu uygulamalarda endikasyonların tam olarak konulması, hastanın hemodinamik, metabolik ve klinik açıdan iyice değerlendirilmesi, bununla beraber özellikle kritik yoğun bakım hastalarında kombine uygulama ve doz ayarlaması yapılırken yarar ve olumsuz etki dengesinin iyi korunması gerekir (12)  Sedasyon endikasyonları:  Anksiyoliz  Analjezi  Uyku rahatsızlığı  Sıkıntının azaltılması  Yapay solunumun kolaylaştırılması  Amnezi  Yetersiz sedasyon riskleri  Hipertansiyon  Taşikardi  Rahatsızlık  Hipoksi ve Hiperkapni (ventilatörün hastayla senkronize olmaması)  Aşırı sedasyon riskleri  Hipotansiyon  Bradikardi  Koma  Solunum depresyonu  İleus  Renal yetmezlik  Venöz staz  İmmünsüpresyon (12)  Yoğun bakım hastasında ağrının başlıca nedenleri  Cerrahi girişim, yanık, travma  Endotrakeal tüp aspirasyonu  Fizik tedavi uygulaması  Toraks ve batın drenlerinin varlığı  İnvaziv kateterler  Pansumanlar (3).  Ağrı Kontrolünün yararları  Hasta konforu düzelir  Pulmoner disfonksiyonlar azalır  Anksiyete daha az sıklıkla gözlenir  Oryantasyon bozukluğu görülme sıklığı azalır  Ajitasyon gözlenmez  Taşikardi düzelir  Miyokardial oksijen tüketimi normal sınırlara döner (13) Yoğun bakımda yatan hastalarda uygun skalalarla ağrı değerlendirmesi yapılarak ağrı şiddetine uygun hemşirelik bakımı planlanmalıdır.  Ağrıda hemşirelik bakımı  Hastanın dikkatinin başka yöne çekilmesi  Ortamın sessiz sakin bir hale getirilmesi  Gevşeme hareketleri gibi nonfarmakolojik yöntemler  Farmmakolojik yöntemler ile ağrı giderilmeye çalışılmalıdır (3).  Yoğun bakım ünitesinde kullanılan ağrı skalaları  Doğrudan Ölçüm (VAS-Görsel Analog Skala)  Dolaylı Ölçüm (Davranışsal Skalalar)  Tek Boyutlu Skalalar  Çok Boyutlu Skalalar (13) YOĞUN BAKIMDA BASI YARALARI Hastalık ve ölüm riskini artıran, hastanede yatış süresini uzatan, tedavi gideri yüksek, enfeksiyon riskini artıran önemli bir sağlık sorunudur.  Yoğun bakımda bası yaralarının önlenmesi girişimleri  Riskli hasta grubunun belirlenmesi  Pozisyon değişimi  Destekleyici araçlar kullanılması  Cildin değerlendirilerek hijyen ve bakımının sağlanması  Beslenmenin yeterli düzeyde sürdürülmesi ile sağlanabilir (3). YOĞUN BAKIMDA ENFEKSİYON KONTROLÜ  Hastane enfeksiyonlarının sonuçları:  Yoğun bakımda kalış süresini uzatır,  Maliyeti artırır,  Morbidite ve mortalite oranlarını artırır,  Yaşam kalitesini bozar,  İş gücü ve üretkenlik kaybı yapar.  Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi  Çevre kontaminasyonu  Sağlık personelinin elleri  Standart önlemlere uyulması  İnvaziv girişimlerde aseptik teknik  Uygun temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon  İzolasyon kurallarına uyulması  El Hijyeni (3)  Yoğun bakımda sık görülen enfeksiyonlar  Ventilatör ilişkili pnömoni  Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları  Santral kateter ilişkili enfeksiyonlar  Cerrahi alan infeksiyonları (3) YOĞUN BAKIM HASTASINDA PSİKOSOSYAL PROBLEMLER VE UYKU VE UYKU SORUNLARI  Yoğun Bakımda Psikolojik Sorunlar • Korku • Anksiyete • Ağrı  Korku ve anksiyete nedenleri • Fiziksel kontrolün kaybı • Hastalığın ciddiyetini algılama • Özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama • Yetersiz analjezi • Yer/zaman oryantasyon kaybı • Bozulan uyku modeli/anormal uyku ritmi (3) Yoğun Bakımda Deliryum Yoğun bakım sendromu, yoğun bakım psikozu, akut konfüzyon durumu, akut beyin sendromu diye pek çok isimle anılan deliryum, akut bilinç düzeyi değişiklikleri, dikkat bozukluğu ve düşünce akışında düzensizlik ile karakterize olup, hastaların hastanede kalış süresini uzatıyor. Ayrıca mortalite oranlarıyla ilişkili olduğu da gösterilmiştir. Genel olarak deliryum risk faktörleri üç grupta toplanabilir: Birinci grubu akut hastalığın kendisi, ikinci grup hastanın yaş ve kronik problemleri, üçüncü grup iyatrojenik ve çevresel faktörlerdir. Uykusuzluk, melatonin salınımının sirkadyen ritminin bozulması, yabancı bir ortamda bulunmak, sık yer değiştirmek, pencerelerin olmaması gibi çevre ve hastaneyle ilgili faktörler de deliryumun gelişmesine neden olabilir (14)  Uyku sorununa yol açan fizyolojik nedenler  Hazımsızlık  Baş ağrısı  Sırt ağrısı  Eklem iltihabı  Kalp hastalığı  Şeker hastalığı  Astım, sinüzit  Ülser  Kullanılan ilaçlardır.  Uyku sorununa yol açan psikolojik nedenler  Stres  Olumsuz düşünce ve duygular.  Yetersiz Uykunun Etkileri  Gündüz uykulu hissetme  Yorgunluk  Dikkati toplayamama  Unutkanlık ve karıştırma  Karar vermede zorluklar  Çabuk kızma  Çökkünlük  Kaza ve yaralanma tehlikesinde artma (15) ŞOK Şok: Vücut dokularında hipoksiye ve metabolizmanın bozulmasına neden olan kan dolaşımı ve doku perfüzyonu azalmasıdır. Etiyolojisi:  Hipovolemik şok: Kan kaybı, kusma ve ishalle sıvı kaybı, plazma kaybı gibi nedenler  Kardiyojenik şok: o Miyokart yetersizliği: Miyokart infarktüsü, miyokardit, dilate kardiyomiyopati, septik şokta miyokart depresyonunun gelişmesi. o Volüm yüklenmesi (Preload artışı ön planda): Kapak yetmezlikleri, şantlı konjenital kalp hastalıkları, akut VSD, prostetik kapak disfonksiyonu. o Basınç yüklenmesi (Afterload artışı ön planda): Kapak darlığı, akut akciğer embolisi, atriyal trombus, miksoma, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati... o Kalp dolumunun önlenmesi: Perikardiyal tamponat, konstriktif perikardit Aritmiler  Periferik dolaşım regulasyonunun bozulması (Distrubütif şok): o Septik şok o Anafilaktik şok (Tip 1 alerjik reaksiyon) o Nörojenik şok o Endokrinolojik şok Şok tedavi ve bakımı:amaç yaşamsal desteği sağlayarak, olası komplikasyonları önlemek. Şok acil müdahaleyi gerektiren bir tablodur. Neden ortadan kaldırılıp etkileri kontrol altına alınmalıdır. Hastalar yoğun bakımda değilse, derhal yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve semptomatik tedaviye başlanmalıdır (16). BEYİN ÖLÜMÜ Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybına beyin ölümü denir. İntrakraniyal dolaşımın durmuştur.  Etyoloji:  Ağır kafa travmaları (En sık)  Anevrizmal subaraknoid hemorajiler  İntraserebral hemorajiler  Beyin ödemi ve herniasyon  Uzamış kardiyak resusitasyon  Asfiksi  Beyin ölümünün klinik tanısı: 1) Koma ve yanıtsızlık • Serebral yanıtsızlık ( Spontan /Uyaran) • Deserebre, dekortike postürü (-) • Spinal kord refleksleri ( primitif refleksler + ) 2) Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı: • Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu • Göz hareketleri (Okülosefalik refleks, Okülovestibuler refleks) (17).  Beyin Ölümü Tanısı Konulan Hastalara Yaklaşım  Beyin ölümü klinik tanısı  EEG, transkraniyal doppler ultrasonografi  Organ transplant koordinatörüne her beyin ölümü bildirilir  Organların bağışlanması istenir  Donor bakımı yapılır  Organ bağışı gerçekleşmeyenlerde destek tedavilerine ve mekanik ventilasyona hasta yakınlarının izniyle son verilir (18). ETİK VE ETİK PROBLEMLER  Etik:Ahlaki değer yargıların ve davranışların standartlarını, bunların altında yatan felsefi ilkeleri inceleyen bilim dalıdır.  Ahlak: Kişiler arası ilişkilerde uyulması gereken ilke ve kurallardır.  Tıp Etiği: Sağlık alanındaki tutum ve davranışların değerlendirilmesidir.  Deontoloji:Genel olarak hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının mesleklerini icra etmeleri sırasındaki tutum ve davranışları ile bazı tıbbi olaylar karşısında nasıl davranmaları gerektiğini belirleyen ilke ve kurallardır.  Tıp etiği ilkeleri  Yaralılık ilkesi                    Özerkliğe saygı ilkesi         Adalet ilkesi                       Doğruluk ilkesi                  Sır saklama ilkesi              Eşitlik ilkesi  Kötü davranmama ilkesi  Aydınlatılmış muvafakat ilkesi  Gizliliğe saygı ilkesi  Sözünde durma ilkesi  Gerçeğe uyma ilkesi Türkiye’de mesleki etik ilkelerinin denetlenmesini sağlamak amacıyla ilk ayrıntılı düzenlemeler 1928 yılında çıkarılan 1219 sayılı “Tababet  ve  Şuabatı  Tarzı İcrasına  Dair  Yasa” ile olmuştur. 1953 yılında çıkarılan 6023 sayılı “Türk Tabibler Birliği Yasası”ile işleyişleri daha açık hale getirilmiş,1960 yılında çıkarılan “Tıbbi deontoloji tüzüğü” ile yasanın uygulanmasına açıklık getirilmiştir. Sağlık çalışanları, tıp uygulamaları esnasında bu ilkelerin uygulanmasında güçlüklerle karşılaşabilirler. İlkelerden bazılarını yerine getirmekle başka bir ilkeye uyulmamış olabilir. Kanserli bir hastaya yararlılık ilkesi gözetilerek hastalığı söylenmediğinde, hastaya doğru söyleme ve aydınlatılmış muvafakat ilkelerine, dolayısıyla bunları içinde barındıran “özerkliğe saygı ilkesi”ne uyulmamış olacaktır. Bu nedenle sağlık çalışanları olayları kendi koşulları içinde değerlendirip, herkes için en uygun çözümü bulup uygulamak durumundadır. HASTA HAKLARI Hasta-sağlık çalışanı yada hasta-hastane (kurum) ilişkisinde ortaya çıkan hak unsurlarını ifade eder.  Sağlık Hakkı: Toplum yada onun örgütlü gücü olan devlet tarafından kişinin sağlığının korunması, gerektiğinde tedavi edilmesi, iyileştirilmesi ve toplumun sağladığı olanaklardan yararlanabilmesidir.(Sağlık Bakım Hakkı) Türk hukuk sisteminde  “hasta hakları yönetmeliği”nin yayımlandığı 1998 yılına kadar konuyla doğrudan ilgili bir düzenleme yoktu. Türkiye’de hasta hakları ile ilgili ilk yasal düzenlemeler, 1998 yılında yayımlanan “Hasta Hakları Yönetmeliği” ile yapılmıştır. Bu yönetmelikte hasta hakları temel insan haklarının sağlık hizmetleri alanına yansıması şeklindedir. Tüm sağlık çalışanları; her türlü mesleki eylem ve işlemlerinde, genel hukuki düzenlemelerde belirtilen hükümlere uymak zorundadır. Hastanın zarar görmesi durumunda, bu konu hasta, kurum yöneticileri yada güvenlik güçleri tarafından yargıya ulaştırılmakta ve yargılama sonucunda oluşan karara göre cezai işlem uygulanmaktadır.  Bu Sağlık Kuruluşuna, sağlık hizmeti almak için başvuran herkesin:  Hizmetten faydalanma  Eşit hizmet  Bilgilendirilme  Kuruluşu ve personeli seçme ve değiştirme  Bilgi isteme, düşünce belirtme  Mahremiyet  Rıza ve izin  Reddetme, durdurma  Güvenlik  Dini vecibelerini yerine getirebilme  Saygınlık görme  Rahatlık  Ziyaret  Refakatçi bulundurma  Müracaat şikayet ve dava hakkı  vardır. (19)  Yoğun bakım ünitesinde hasta hakları  Tıbbi karar verme  Bilgilendirilmiş onay  Resüsitasyon  Beyin ölümü ve organ transplantasyonu  Yaşam desteğini kesmek veya başlamamak  Tıbbi kaynakların adil paylaşımı ilkeleri uyarlanmalıdır (20) KAYNAKLAR 1.____ Yğun bakım ünitesi tanıtım broşürü.www.istanbulanestezi.org/toplum/ybu.asp- 24k- (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 2.Hatipoğlu S. Cerrahi yoğun bakım hemşireliği ilkeleri. Gülhane Tıp Dergisi 2002; 44 (4):475 – 479. 3.Aydınoğlu B.Yoğun bakım ekibinde hemşire ve hasta bakımı www.dcyogunbakim.org.tr/ppt/burcuaydınoglu.pdf  (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 4. Zeybek N, Tufan T, Şen D.Acil hastalarında beslenmenin değerlendirilmesi. www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/egitim/hit.asp?id=50 (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 5.Balkan A. Yoğun bakımda beslenme. www.gata.edu.tr/cerrahibilimler/genelcerrahi/bilgiler/etkinlikler/tnk/ab.pdf(Erişim Tarihi:Nisan 2009). 6. Kara Ç. Malnütrisyon (Kötü Beslenme) nedir? www.tavsiyeediyorum.com/makale_888.htm - 42k (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 7: Gündoğdu H., Gören A., Öngül Z., Onaran Ş. M.Cerrahide Total Parenteral Nütrisyon.Tıp Bilimleri Dergisi (Journal of Medical Sciences)1992;12(1):81-85. 8.____Yoğun bakım hastasında beslenme.www.hemsirelerimiz.com/yogun-bakim-unitesi/yo286un-bakim-hastasinda-beslenme-t1930.0.html - 134k (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 9. Şahin G. F., Karadağ M., Özyardımcı N.,  Total Parenteral Nütrisyon. www.egitlopedi.com/sozluk.php/S/T/entry_area/q/Total+Parenteral+N%FCtrisyon-25k       (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 10. _____ Enteral beslenme.www.odevarsivi.com/dosya.asp?islem=gor&dosya_no=130266 - 34k – (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 11. Hatipoğlu İ., Avcı Y., Öztürk A., Hemşirelik Esasları. Damla matbaacılık. 1994. 12.Akçabay M.Yoğun Bakım Ünitesinde Sedasyon Ağrı Kontrolü ve Paralitik İlaç Kullanımı. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(3):151-161. 13.Yaşar A.M. Yoğun Bakım Hastalarında Analjezik Kullanımı www.yogunbakim.org.tr/ankara/sunumlar/m.akifyasar.pdf (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 14. Akıncı BS. Şahin A.Yoğun Bakımda Deliryum. Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):26-35. 15. _____Uyku ve uyku sorunları.www.nccogpdm.metu.edu.tr/Brosur-02.pdf  ODTÜ Kuzey Kıbrıs Kampusu-Öğrenci Gelişim ve Psikolojik Danışma Merkezi (Erişim tarihi:Nisan 2009) 16. Heper Y, Heper C.Şok.www.kardiyo.net/kitap/sok.shtml - 44k (Erişim tarihi:Nisan 2009). 17.Coşar A.Beyin Ölümü ve Tanı Kriterleri. www.gata.edu.tr/cerrahibilimler/anestezi/Sunu/Beyin%20ölümü.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 18. Ramazanoğlu A.Beyin Ölümü. www.onkod.org/egitim/beyin%20olumu.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 19.Uç N.Etik ve Hasta Hakları-Tıbbi Etik.  www.eskisehir.saglik.gov.tr/egitim/sunum/etik_hasta_haklari.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 20. Erkekol ÖF, Numanoğlu N, Gürkan UÖ, Kaya A. Yoğun Bakım Ünitelerine İlişkin Etik Konular Toraks Dergisi, 2002;3(3):307-316.