ROBOTİK CERRAHİ İLE HİSTEREKTOMİ AMELİYATI VE AMELİYATHANE HEMŞİRELİĞİ

GİRİŞ-AMAÇ  Robotik cerrahi, ileri teknolojisiyle geleneksel açık cerrahi veya konvansiyel laporoskopik yaklaşımdan daha iyi sonuçlar veren dünyada ki en gelişmiş minimal invaziv tedavi yöntemidir.(1,2) Temmuz 2008 den bu yana üroloji kliniğin de prostatektomi , nefrektomi ,pyoleplasti toplam 26 olgu; kadın hastalıkları ve doğum kliniğin de radical histerektomi ,sakrokolpopeksi , tubal reversal toplam 38 olgu gerçekleştirildi.(3) Bu çalışmada kliniğimizde yapılan robotik histerektomi olgumuzun ameliyat öncesi hazırlığı ,ameliyat sırası ve ameliyat sonrası dönemi sunmayı amaçladık. GEREÇ-YÖNTEM    Çalışmamız da Temmuz 2008 den itibaren yapılan olgular arasından robotik histerektomi olgusunu ele almaya planladık. Cerrahi yaklaşımda kullanılan DA VİNCİ S (DV) robotu 3 üniteden oluşmaktadır. 1.Cerrahın oturduğu master denilen ve parmakla idare edilen çeşitli pedallara sahip, aynı zamanda 3 boyutlu görüntü sağlayan konsol ünitesi (cerrah konsolu) 2.Rutin laparoskopilerde kullnılan tower denilen monitör,ışık kaynağı sağlayan ünite(görüntü arabası) 3.Üç veya dört kollu operasyon ünitesi (hasta arabası) Cerrahi aletler ,robotik enstrumanlar ve bağlantıları, laporoskopik aletler,sarf malzemeleri ameliyat esnasında kullanıldı.(4) BULGULAR     Biz burada Kadın hastalıkları ve doğum kliniğinin histerektomi olgusunu ele aldık. Da Vinci Robotik Cerrahi Sistemi ve Hastanın Hazırlanması Da Vinci Robotik Cerrahi sistemi 3 parçadan oluşmaktadır (Resim 1).  İlk parça cerrahın işlemi yaptığı konsoldür. Cerrah bu konsola oturur, batına yerleştirilmiş trokarlardan batına gönderilen robotik enstrumanları el manuplatörleri ve ayak pedalları ile kontrol eder ve cerrahi işlemi yürütür. İkinci parça 12 mm'lik bir endoskop aracılığıyla 3 boyutlu görüntüyü sağlayan görüntüleme sistemidir. Üçüncü parça patient-side cart denilen robotik kolların ve robotik endowrist enstrümanların bulunduğu kısımdır. Endowrist enstrümanlar el bileğinin yaptığı tüm hareketleri yapabilecek şekilde dizayn edilmiştir.(3) Bunun yanında cerrahi aletler ;  Bistüri No 3 1 adet, Dişli penset 2 adet, Dişsiz penset 2 adet, Eğri klemp 4 adet, Koher 2 adet, Tenekülüm 2 adet, Over klempi 1 adet , Spekülüm 1 adet, Buji takımı 1adet , Çamaşır klembi 10 adet , Boyama klembi 1 adet, V care Uterus maniplatörü 1 adet Laporoskopik aletler ve cihazlar , Termos 1 adet, Veres 1adet, Robotik trokar 2 adet, Laparoskopik trokar 2 adet ,    Robotik enstrumanlar (curved scissors monopolar makas, Maryland bipolar forceps ,fenestrated bipolar forceps ,large needle driver , sütüre cut needle driver tip cuver, seal,kamera kolu adaptörü ve kamera başlığı adaptörü) Robotik enstrumanlara uyumlu monopolar ve bipolar koter bağlantı kabloları , Robotik dreypler (kamera dreyp 1 adet,kamera arm dreyp 1adet, enstruman arm dreyp 2 adet),     Laporoskopik aspiratör, soğuk ışık kablosu,kamera, gaz hortumu ve Sarf malzemeleri (enjektörler, eldivenler, bistüriler steril idrar sondası ve steril idrar torbası, dikişler) ameliyat esnasında hazırlandı. Hastanın premedikasyonu ve operasyon gecesi distal kolon ve rektosigmoid için uygun dekompresyon sağlamak amacıyla mekanik barsak temizliği yapıldı. Ameliyat olacak hastanın bilgileri kontrol edildi.Kayıtlar ve sayımlar yapıldı. Rutin non-invaziv monitorizasyonu takiben standart olarak uyutuldu. Mideye nazogastrik tüp yerleştirildi. İnvaziv (SVB,radial arter) girişimler yapıldı. Hasta genel anestezi altında low litotomi pozisyonuna alındı, kolları hasta vücudunun yanlarına yerleştirildi. Koter plağı yerleştirildi. Hastanın güvenliğini sağlamak amacıyla Varis çorabı ,pnomatik emboli önleyici turnike bağlandı.Silikon pozisyon pedleri ve topuk desteği ile destek yapıldı. Trendelenburg pozisyonunda kaymasını önlemek için omuzluklar yerleştirilerek hasta güvenlik kemerleriyle hasta sabitlendi. Mesaneye foley katater yerleştirildi. Uygun saha temizliğinden sonra batın örtüldü. Bujilerle dilatasyonu takiben Vcare uterin manuplatör yerleştirildi. Uterusun büyüklüğüne göre ya göbek ya da göbekten 3-4 cm yukarıda 12 mmlik trokar geçecek kadar cilt insizyonu yapıldı.Buradan Veress iğnesi batına gönderilerek pnömoperitoneum sağlandı.12 mm trokar bu insizyondan girildi, Teleskopun termos içinde ki sıcak serum ile vücut ısısına gelmesi sağlandı.bu trokardan Teleskop ile girilerek önce batın eksplarasyonu yapıldı. Daha sonra 2 adet 8 mm robotik port, teleskoptan 10 cm uzakta midklavikular hatta ve göbekteki teleskop trokarından 2-3 cm aşağıda olacak şekilde direkt laparoskopik gözlem altında yerleştirildi. Bir adet 10 mm yardımcı trokar solda robotik trokar ile teleskop trokarı arasına ve teleskop trokarından 1-2 cm yukarıda olacak şekilde yerleştirildi (Resim 2). İnce barsaklar pelvik bölgeden sağ parakolik alana gönderildi. Hasta >20 derece olacak şekilde trendelenburg pozisyonuna alındı, robot hastanın bacaklarını arasına getirildi ve docking yapıldı. Teleskop, Robotik endowrist enstrümanlar yerleştirildi. Daha sonra cerrah (AG) konsole geçerek operasyona başladı. Robotik-Assiste Laparoskopik Histerektomi Tekniği Hastaya Vaginal cuff kapatılması dahil uterus ve serviksin tamamen laparoskopik olarak alınarak histerektomisi yapıldı. Operasyona solda bipolar forseps sağda monopolar makas olacak şekilde başlandı. Önce sağ ligament bipolar forceps ile koagüle edildi ve monopolar makasla kesildi, ligamentum latum ön yaprağı açıldı sonra arka yaprağı açıldı (Resim 3). Üreter gözlendi, uterin damarlar ortaya çıkarıldı. Karşı tarafta da aynı işlemler yapıldı (Resim 4). Mesane serviksten rededildi.. Bilateral uterin damarlar bipolar forcepsle koterize edildi. Uterin manuplatör öne doğru ittirilerek manuplatörün oluşturduğu bombe sınırdan monopolar makas ile ön ve arka kolpotomi yapıldı (Resim 5). Uterus ve eklerinin bağlantıları tamamen kesildikten sonra transvajinal yoldan tek dişli tenekulum ile serviks tutuldu, uterus ve ekleri vajene çekildi. Vagen kafında gözlenen kanamalar bipolar forceps ile koterize edildi. Vajinal cuf Mega Needle Driver ve Sutur Cut Driver kullanılarak 35 mm iğne çaplı 0- Vicryl ile sepere sütürlerle ön ve arka vajen mukozasından tam kat geçilerek kapatıldı. Tüm sütürler intrakorporeal olarak bağlandı (Resim 6,7). İşleme son vermeden önce dikkatli hemostaz kontrolü yapıldı ve sistem trokarlardan ayrıldı. Trokar çıkış delikleri kontrol edildi. Batındaki gaz boşaltıldıktan sonra trokar girişleri sütüre edildi.Pansumanları kapatıldı.hasta kayıtları tutuldu.Patolojileri gönderildi.Hastanın uyanmasından sonra derlenme odasına transferi sağlandı.Klinik stabilizasyonu sağlandıktan sonra servise transfer edildi.(3) Robotun ve Robotik cerrahi malzemelerinin toplanması ve temizliği Bağlantı kabloları robotun üzerinden ayrılır.Dreypler robotun üzerinden ayrılır. Robot Dimetil amonyum bileşikleri ile temizlenir.Robot kolları park konumuna getirilir.Üniteler kapatılarak yerine çekilir. Kılıfları örtülür. Cerrahi aletler ,laporoskopik ve robotik aletler sayımları yapılarak ayrı ayrı toplanır.bistüri ve sütürler sharp boxa sayılarak atılır.Eklemli aletler eklem yerlerinden ayrılır.Kirli alet sepetine yerleştirilir.Laporoskopik aletler ve robotik ensturumanlar bir arada toplanır.Laparoskopik kamera ve soğuk ışık kabloları güvenli biçimde kirli sepetine alınır.bağlantı kabloları ,aspiratörler ve gaz hortumları toplanır.Kayıtları yapılarak temizliği ve sterilizasyonu için sterilizasyon ünitesine gönderilir.(7) Tartışma Endoskopik cerrahi işlemlerin daha rahat ve hızlı yapılabilmesine yönelik çalışmalar baş döndürücü bir şekilde ilerlemektedir. Bunlardan biri de Da Vinci Robotik Cerrahi sistemidir.Cerrahide da Vinci Robotik Cerrahi sistemin kullanılması 2005 Nisanında FDA onayı almış olup, gerek Avrupa ülkelerinde gerekse Amerika’da yaygın olarak kullanılır hale gelmektedir (5,6). Robotik cerrahinin avantajları arasında laparoskopik cerrahide zorlandığımız özellikle ulaşımı güç alanlarda, robotik enstrümanların bilek hareketini taklit etmesinden dolayı cerrahi manüplasyonun kolayca başarılabilmesi, cerrahın oturarak ve 3 boyutlu bir görüntü altında açık cerrahideki el ve bilek hareketleri ile operasyonu yapması sayılabilir. Bu operasyonu yapan cerrah için çok önemli bir rahatlıktır. Oturularak parmakların ucuna yerleştirilen manüplatör kolları ile operasyon yapılabilmektedir. Ancak günümüzde pahalı bir teknoloji gibi gözükmektedir. Alternatif cihazlar ortaya çıkacağını ve maliyetin çok aşağılara kısa sürede çekileceğini düşünmekteyiz. Robotik Cerrahi ile birlikte ameliyathane hemşiresinin rolleri de değişmektedir.Hastanın güvenliğinin sağlanması,Robotun ve cerrahi malzemelerin hazırlanması ve kontrol edilmesi ,hastanın güvenli transferi ,robotik ve cerrahi malzemelerin uygun toplanması ve temizliğinin sağlanması, hastanın kayıtlarının ve patolojilerinin kayıt altına alınması önemli görevlerimiz olmaya devam edecektir. Kaynaklar 1. Chan,sy.,et al.robotic urological surgery:prospects for hong kong. Surgical practise.11(4):154-58,2007 2. Nazemi,t.,et al.robotic urological surgery in patients with increased complicasions.int j urology.13(39):248-51,2006. 3. Dr Ahmet Göçmen ve arkadaşları ,erken dönem robotik histerektomi sonuçlarımızın değerlendirilmesi,9.uludağ jinekoloji ve obstrektik kış kongresi poster sunumu kongre özet kitapçığı; s:405.,2009 4. Yollu T, güler C ,Aytu N,Erbeşler Z,Kömür E,Bakan N; robotik cerrahi olgularında anestezi deneyimlerimiz,TARK 2008 antalya ;ek sayı bildiri özetleri ;36(1) ,s.82 5. Reynolds RK, Advincula AP. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg 2006;191: 555–560. 6. Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic hysterectomy with the da 7. surgical system Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2006; 2: 305–311. 8.Vinci Da vinci surgical system kullanıcı el kitabı Resim 1. Da vinci cerrahi Sistemin Parçaları Resim 2. Port yerleştirme bölgeleri Resim 3. Broad ligament ön-arka yaprağının açılması, üreter ve uterin damarların ortaya çıkarılması Resim 4. Sol broad ligamentin açılması, üreter ve uterin damarların ortaya çıkarılması Resim 5. Ön-arka kolpotomi yapılması Resim 6. Vajinal cufın sepere sütürlerle kapatılması Resim 7. Vajenal cuf kapatıldıktan sonraki görünümResim 8,9 Robotik enstrumanların temizliği, toplanması ve sterilizasyonu.

YOĞUN BAKIM HASTALARINDA SIK GÖRÜLEN BAKIM SORUNLARI

GİRİŞ Yoğun Bakım ünitesi, bir yada birden fazla organın geçici olarak yetersizliği nedeni ile vücudun aksamış olan fonksiyonlarının, esas neden ortadan kalkıncaya kadar desteklenmesi ve bu süreç içerisinde hastanın hayatta kalmasının sağlanmasına yönelik faaliyetleri kapsayan ve özellikle yapay solunum cihazı başta olmak üzere her türlü cihaz ve teknolojiyi kullanan bilgi ve yetenekleri buna uygun doktor ve hemşirelerin bulunduğu özel bir ünitedir (1). Yoğun bakım yada kritik bakım hemşireliği çok özel eğitimleri, uygulamaları, araştırmaları ve araştırma sonuçlarından yararlanmayı gerekli kılan bir hemşirelik alanıdır. (2) Yoğun bakım hastaları sıklıkla beslenme, ağrı, sedasyon, uyku ve psikososyal yönden sorunlar yaşamaktadırlar. Hasta haklarına ve etik problemlere yönelik sorunlar da çoğunlukla görülmektedir. Yoğun bakım ünitesinde hasta;  Beslenme  Bası yaralarının önlenmesi  Psikolojik sorunlar  Ağrı kontrolü  Enfeksiyon kontrolü bakımından gözlemlenir (3)           YOĞUN BAKIM HASTALARINDA BESLENME BOZUKLUKLARI Yoğun bakımda yatan hastalarda en sık görülen ve çok önemli olan sorunlardan biri beslenme bozukluğudur.  Beslenme Bozukluğu komplikasyonları  Ağır kilo kaybı ve kas zayıflığı  Solunum sistemi yetmezliği ve komplikasyonları  GİS mukozasında atrofi  İmmün yanıtta bozulma  İnfeksiyon riskinde artma  Yara iyileşmesinde gecikme  Radyoterapi, kemoterapi tedavisinde başarısızlık gibi sonuçları doğurmaktadır (3). Beslenme problemi olan hastalarda malnütrisyon gelişmesini önlemek için beslenme konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olunması yaşanan güçlükleri azaltmada çok önemlidir. Malnütrisyon oluşturduğu doku harabiyeti ve organ fonksiyon bozukluğu nedeniyle hastaların morbidite ve mortalite oranlarını artırırken, hastanede kalış sürelerinin de uzamasına yol açmaktadır (4). Yoğun bakım hastalarında beslenme desteği mümkün olan en kısa zamanda başlamalıdır. Günümüzde genel eğilim; desteğin, ilk resüsitasyon girişimleri ve ardından hastaların genel durumlarının dengeli bir hale getirilmesinden hemen sonra başlanması yönündedir. Beslenme desteğinde amaç, hastanın enerji ve tüm besin gereksinimlerinin sağlanmasıdır. Günümüzde hastaların enerji gereksinimlerini belirlemede en çok bilinen formül; ‘Harris Benedict’ formülüdür. Bu formülün kullanımı ile bazal enerji ihtiyacı hesaplanır ve hastanın metabolik durumuna uygun düzeltme faktörleri ile gerçek enerji ihtiyacı bulunabilir: Erkek: BMH (kcal)=66.5+(13.7 x A)+(5.00 x B)–(6.77xY) Kadın: BMH (kcal)=655.1+(9.56xY)+(1.83xB)–4.67 A=Ağırlık (kg), B=Boy (cm), Y=Yaş (yıl) BMH:Bazal Metabolik Hız 7 gün veya daha uzun açlıkta, parenteral veya enteral beslenme desteğine başlanmalıdır (5) Hastalar, hastaneye veya günübirlik cerrahi kliniğine başvurduğunda malnütrisyon riski açısından taranmalıdır. Tarama işlemi uygun hareket ve beslenme bakım planıyla birleştirilmelidir. Böylece komplikasyon oranı, mortalite ve bakım masrafları azalırken iyileşmeyi hızlandırıp klinik durumu düzeltmek mümkündür. Hastalar başlangıçta hızlı bir tarama yöntemi kullanılarak değerlendirilmelidir. Daha önceden kötü beslendiği veya risk altında olduğu belirlenen hastalar daha detaylı bir nütrisyon değerlendirmesi ve tedavisine yönlendirilmelidir. Sağlık personelinin sorumlulukları  Hasta tarafından 3-7 günlük besin tüketim kaydı tutularak veya sorumlu hemşireler tarafından tutulan ve diyetisyen tarafından enerji ve protein alımını ölçmek için kullanılan beslenme tabloları kullanılarak yapılan besin miktarının belirlenmesine yönelik ölçümler yapılmalıdır.  Sağlık personeli malnütrisyonun tanı, tedavi ve izlemi için eğitim almamakta, malnütrisyonun sonuçlarını bilmemektedir. Bu nedenle sağlık personeli düzenli aralıklarla eğitilmeli, diyetisyenler eğitmen olarak görev almalıdır.  Hastane yönetimleri yiyecek bölümünü tasarruf edilebilecek bölüm olarak kabul etmekte, maliyeti düşürmeye çalışınca yemekler hastaların zevkine uymamaktadır. Hastane mutfaklarında yemeklerin lezzet ve hijyen kalitesine dikkat edilmelidir.  Hastaların testler için aç bırakılmaları en aza indirgenmeli, malnütrisyon riski yüksek olan hastalarda tetkikler azaltılmalıdır. Büyük yada küçük çaplı operasyonların hemen ardından hastalara enteral yada parenteral beslenme desteği sağlanıp, en kısa zamanda oral alıma geçilmelidir (6)  Total Parenteral Nütrisyon (TPN) Katabolik dönemi ağır ve uzun süren hastalıklarda gastrointestinal kanalın anatomik ya da fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral beslenmenin yapılamadığı durumlarda, hasta için gerekli tüm besin maddelerinin damar yolu ile verilmesine TPN denir. Nütrisyonel destek endikasyonu koyduran en pratik kural 7 gün veya %7 kilo kaybıdır. Yani hasta 7 gündür oral alamıyıp, gelecek 7 gün içerisinde oral beslenmeye geçilemeyecekse veya son 15 günde %7 kilo kaybı varsa TPN düşünülmelidir. Tedavisinin mümkün olmadığına karar verilmişse, kardiyovasküler dengesizlikte, şiddetli metabolik bozukluklarda, total ince barsağı 8 cm.den kısa olan yenidoğanlarda, TPN kontrendikedir. (7) TPN endikasyonları:  Anoreksiya     Enterokolitler     Orofaringeal travma  İleus    GİS stenozları    Radyasyon enteritleri    GİS ameliyatları     Büyük toraks ameliyatları           Malabsorbsiyon          Kafa travmaları     GİS fistülleri      Karaciğer yetmezliği  Kısa barsak sendromu     Böbrek yetmezliği   Kanser KT’sine destek   Transplantasyonlar     Pankreatit   Yanıklar  İnatçı diyareler  Multiple yaralanmalar    Crohn hastalığı       Sepsis       Ülseratif kolit         AIDS (8) TPN komplikasyonları 1.Teknik komplikasyonlar:  Venöz perforasyon                                Trakea delinmesi  Venöz trombüs     Perikard tamponadı                                    Hava embolisi    Arter veya sinir yaralanması                                                      2.Kateter enfeksiyonu ve sepsis 3.Metabolik komplikasyonlar  Hiperglisemi: En çok görülen metabolik komplikasyondur. Lipidlerin kullanılmadığı, bu nedenle çok glikoz verilmek zorunda kalınan hastalarda görülmektedir.  Hipoglisemi: TPN’nin aniden kesilmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle infüzyon azaltılarak sona erdirilmeli ve bu sırada hasta enteral yoldan beslenmelidir.(9)  Enteral Beslenme Enteral beslenme (tube feeding) oral alamayan ama güvenle kullanılabilecek fonksiyonel GIS’e sahip olanlarda uygulanır. Enteral beslenme endikasyonları  Ağız, farinks, larinks, özefagus kanserleri  Yutma güçlüğü  Kronik hastalık nedeniyle debilitesi olanlar  Travma, sepsis ve cerrahi komplikasyonlar  Ağır yanıklar  Diğer nedenler Enteral beslenme nazoenteral, gastrostomi ve jejunostomi yoluyla uygulanır (10). Enteral beslenme komplikasyonları  Aspirasyon pnömonisi  Kusma  Mide içeriğinin aspirasyonu  Abdominal distansiyon  Diyare, konstipasyon  Sıvı elektrolit dengesizliği  Barsak nekrozu  Enteral uygulama tüpünün tıkanması, yanlış yerleştirilmesi gibi teknik problemlerdir (11) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE AĞRI VE SEDASYON Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon ve analjezinin primer amacı; hasta konforunu sağlamak, hastanın anksiyetesini gidermektir. Paralitik ajanların kullanılma amacı ise, hastanın ventilatör uyumunu sağlayıp tedaviyi kolaylaştırmaktır. Bu uygulamalarda endikasyonların tam olarak konulması, hastanın hemodinamik, metabolik ve klinik açıdan iyice değerlendirilmesi, bununla beraber özellikle kritik yoğun bakım hastalarında kombine uygulama ve doz ayarlaması yapılırken yarar ve olumsuz etki dengesinin iyi korunması gerekir (12)  Sedasyon endikasyonları:  Anksiyoliz  Analjezi  Uyku rahatsızlığı  Sıkıntının azaltılması  Yapay solunumun kolaylaştırılması  Amnezi  Yetersiz sedasyon riskleri  Hipertansiyon  Taşikardi  Rahatsızlık  Hipoksi ve Hiperkapni (ventilatörün hastayla senkronize olmaması)  Aşırı sedasyon riskleri  Hipotansiyon  Bradikardi  Koma  Solunum depresyonu  İleus  Renal yetmezlik  Venöz staz  İmmünsüpresyon (12)  Yoğun bakım hastasında ağrının başlıca nedenleri  Cerrahi girişim, yanık, travma  Endotrakeal tüp aspirasyonu  Fizik tedavi uygulaması  Toraks ve batın drenlerinin varlığı  İnvaziv kateterler  Pansumanlar (3).  Ağrı Kontrolünün yararları  Hasta konforu düzelir  Pulmoner disfonksiyonlar azalır  Anksiyete daha az sıklıkla gözlenir  Oryantasyon bozukluğu görülme sıklığı azalır  Ajitasyon gözlenmez  Taşikardi düzelir  Miyokardial oksijen tüketimi normal sınırlara döner (13) Yoğun bakımda yatan hastalarda uygun skalalarla ağrı değerlendirmesi yapılarak ağrı şiddetine uygun hemşirelik bakımı planlanmalıdır.  Ağrıda hemşirelik bakımı  Hastanın dikkatinin başka yöne çekilmesi  Ortamın sessiz sakin bir hale getirilmesi  Gevşeme hareketleri gibi nonfarmakolojik yöntemler  Farmmakolojik yöntemler ile ağrı giderilmeye çalışılmalıdır (3).  Yoğun bakım ünitesinde kullanılan ağrı skalaları  Doğrudan Ölçüm (VAS-Görsel Analog Skala)  Dolaylı Ölçüm (Davranışsal Skalalar)  Tek Boyutlu Skalalar  Çok Boyutlu Skalalar (13) YOĞUN BAKIMDA BASI YARALARI Hastalık ve ölüm riskini artıran, hastanede yatış süresini uzatan, tedavi gideri yüksek, enfeksiyon riskini artıran önemli bir sağlık sorunudur.  Yoğun bakımda bası yaralarının önlenmesi girişimleri  Riskli hasta grubunun belirlenmesi  Pozisyon değişimi  Destekleyici araçlar kullanılması  Cildin değerlendirilerek hijyen ve bakımının sağlanması  Beslenmenin yeterli düzeyde sürdürülmesi ile sağlanabilir (3). YOĞUN BAKIMDA ENFEKSİYON KONTROLÜ  Hastane enfeksiyonlarının sonuçları:  Yoğun bakımda kalış süresini uzatır,  Maliyeti artırır,  Morbidite ve mortalite oranlarını artırır,  Yaşam kalitesini bozar,  İş gücü ve üretkenlik kaybı yapar.  Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi  Çevre kontaminasyonu  Sağlık personelinin elleri  Standart önlemlere uyulması  İnvaziv girişimlerde aseptik teknik  Uygun temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon  İzolasyon kurallarına uyulması  El Hijyeni (3)  Yoğun bakımda sık görülen enfeksiyonlar  Ventilatör ilişkili pnömoni  Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları  Santral kateter ilişkili enfeksiyonlar  Cerrahi alan infeksiyonları (3) YOĞUN BAKIM HASTASINDA PSİKOSOSYAL PROBLEMLER VE UYKU VE UYKU SORUNLARI  Yoğun Bakımda Psikolojik Sorunlar • Korku • Anksiyete • Ağrı  Korku ve anksiyete nedenleri • Fiziksel kontrolün kaybı • Hastalığın ciddiyetini algılama • Özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama • Yetersiz analjezi • Yer/zaman oryantasyon kaybı • Bozulan uyku modeli/anormal uyku ritmi (3) Yoğun Bakımda Deliryum Yoğun bakım sendromu, yoğun bakım psikozu, akut konfüzyon durumu, akut beyin sendromu diye pek çok isimle anılan deliryum, akut bilinç düzeyi değişiklikleri, dikkat bozukluğu ve düşünce akışında düzensizlik ile karakterize olup, hastaların hastanede kalış süresini uzatıyor. Ayrıca mortalite oranlarıyla ilişkili olduğu da gösterilmiştir. Genel olarak deliryum risk faktörleri üç grupta toplanabilir: Birinci grubu akut hastalığın kendisi, ikinci grup hastanın yaş ve kronik problemleri, üçüncü grup iyatrojenik ve çevresel faktörlerdir. Uykusuzluk, melatonin salınımının sirkadyen ritminin bozulması, yabancı bir ortamda bulunmak, sık yer değiştirmek, pencerelerin olmaması gibi çevre ve hastaneyle ilgili faktörler de deliryumun gelişmesine neden olabilir (14)  Uyku sorununa yol açan fizyolojik nedenler  Hazımsızlık  Baş ağrısı  Sırt ağrısı  Eklem iltihabı  Kalp hastalığı  Şeker hastalığı  Astım, sinüzit  Ülser  Kullanılan ilaçlardır.  Uyku sorununa yol açan psikolojik nedenler  Stres  Olumsuz düşünce ve duygular.  Yetersiz Uykunun Etkileri  Gündüz uykulu hissetme  Yorgunluk  Dikkati toplayamama  Unutkanlık ve karıştırma  Karar vermede zorluklar  Çabuk kızma  Çökkünlük  Kaza ve yaralanma tehlikesinde artma (15) ŞOK Şok: Vücut dokularında hipoksiye ve metabolizmanın bozulmasına neden olan kan dolaşımı ve doku perfüzyonu azalmasıdır. Etiyolojisi:  Hipovolemik şok: Kan kaybı, kusma ve ishalle sıvı kaybı, plazma kaybı gibi nedenler  Kardiyojenik şok: o Miyokart yetersizliği: Miyokart infarktüsü, miyokardit, dilate kardiyomiyopati, septik şokta miyokart depresyonunun gelişmesi. o Volüm yüklenmesi (Preload artışı ön planda): Kapak yetmezlikleri, şantlı konjenital kalp hastalıkları, akut VSD, prostetik kapak disfonksiyonu. o Basınç yüklenmesi (Afterload artışı ön planda): Kapak darlığı, akut akciğer embolisi, atriyal trombus, miksoma, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati... o Kalp dolumunun önlenmesi: Perikardiyal tamponat, konstriktif perikardit Aritmiler  Periferik dolaşım regulasyonunun bozulması (Distrubütif şok): o Septik şok o Anafilaktik şok (Tip 1 alerjik reaksiyon) o Nörojenik şok o Endokrinolojik şok Şok tedavi ve bakımı:amaç yaşamsal desteği sağlayarak, olası komplikasyonları önlemek. Şok acil müdahaleyi gerektiren bir tablodur. Neden ortadan kaldırılıp etkileri kontrol altına alınmalıdır. Hastalar yoğun bakımda değilse, derhal yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve semptomatik tedaviye başlanmalıdır (16). BEYİN ÖLÜMÜ Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybına beyin ölümü denir. İntrakraniyal dolaşımın durmuştur.  Etyoloji:  Ağır kafa travmaları (En sık)  Anevrizmal subaraknoid hemorajiler  İntraserebral hemorajiler  Beyin ödemi ve herniasyon  Uzamış kardiyak resusitasyon  Asfiksi  Beyin ölümünün klinik tanısı: 1) Koma ve yanıtsızlık • Serebral yanıtsızlık ( Spontan /Uyaran) • Deserebre, dekortike postürü (-) • Spinal kord refleksleri ( primitif refleksler + ) 2) Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı: • Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu • Göz hareketleri (Okülosefalik refleks, Okülovestibuler refleks) (17).  Beyin Ölümü Tanısı Konulan Hastalara Yaklaşım  Beyin ölümü klinik tanısı  EEG, transkraniyal doppler ultrasonografi  Organ transplant koordinatörüne her beyin ölümü bildirilir  Organların bağışlanması istenir  Donor bakımı yapılır  Organ bağışı gerçekleşmeyenlerde destek tedavilerine ve mekanik ventilasyona hasta yakınlarının izniyle son verilir (18). ETİK VE ETİK PROBLEMLER  Etik:Ahlaki değer yargıların ve davranışların standartlarını, bunların altında yatan felsefi ilkeleri inceleyen bilim dalıdır.  Ahlak: Kişiler arası ilişkilerde uyulması gereken ilke ve kurallardır.  Tıp Etiği: Sağlık alanındaki tutum ve davranışların değerlendirilmesidir.  Deontoloji:Genel olarak hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının mesleklerini icra etmeleri sırasındaki tutum ve davranışları ile bazı tıbbi olaylar karşısında nasıl davranmaları gerektiğini belirleyen ilke ve kurallardır.  Tıp etiği ilkeleri  Yaralılık ilkesi                    Özerkliğe saygı ilkesi         Adalet ilkesi                       Doğruluk ilkesi                  Sır saklama ilkesi              Eşitlik ilkesi  Kötü davranmama ilkesi  Aydınlatılmış muvafakat ilkesi  Gizliliğe saygı ilkesi  Sözünde durma ilkesi  Gerçeğe uyma ilkesi Türkiye’de mesleki etik ilkelerinin denetlenmesini sağlamak amacıyla ilk ayrıntılı düzenlemeler 1928 yılında çıkarılan 1219 sayılı “Tababet  ve  Şuabatı  Tarzı İcrasına  Dair  Yasa” ile olmuştur. 1953 yılında çıkarılan 6023 sayılı “Türk Tabibler Birliği Yasası”ile işleyişleri daha açık hale getirilmiş,1960 yılında çıkarılan “Tıbbi deontoloji tüzüğü” ile yasanın uygulanmasına açıklık getirilmiştir. Sağlık çalışanları, tıp uygulamaları esnasında bu ilkelerin uygulanmasında güçlüklerle karşılaşabilirler. İlkelerden bazılarını yerine getirmekle başka bir ilkeye uyulmamış olabilir. Kanserli bir hastaya yararlılık ilkesi gözetilerek hastalığı söylenmediğinde, hastaya doğru söyleme ve aydınlatılmış muvafakat ilkelerine, dolayısıyla bunları içinde barındıran “özerkliğe saygı ilkesi”ne uyulmamış olacaktır. Bu nedenle sağlık çalışanları olayları kendi koşulları içinde değerlendirip, herkes için en uygun çözümü bulup uygulamak durumundadır. HASTA HAKLARI Hasta-sağlık çalışanı yada hasta-hastane (kurum) ilişkisinde ortaya çıkan hak unsurlarını ifade eder.  Sağlık Hakkı: Toplum yada onun örgütlü gücü olan devlet tarafından kişinin sağlığının korunması, gerektiğinde tedavi edilmesi, iyileştirilmesi ve toplumun sağladığı olanaklardan yararlanabilmesidir.(Sağlık Bakım Hakkı) Türk hukuk sisteminde  “hasta hakları yönetmeliği”nin yayımlandığı 1998 yılına kadar konuyla doğrudan ilgili bir düzenleme yoktu. Türkiye’de hasta hakları ile ilgili ilk yasal düzenlemeler, 1998 yılında yayımlanan “Hasta Hakları Yönetmeliği” ile yapılmıştır. Bu yönetmelikte hasta hakları temel insan haklarının sağlık hizmetleri alanına yansıması şeklindedir. Tüm sağlık çalışanları; her türlü mesleki eylem ve işlemlerinde, genel hukuki düzenlemelerde belirtilen hükümlere uymak zorundadır. Hastanın zarar görmesi durumunda, bu konu hasta, kurum yöneticileri yada güvenlik güçleri tarafından yargıya ulaştırılmakta ve yargılama sonucunda oluşan karara göre cezai işlem uygulanmaktadır.  Bu Sağlık Kuruluşuna, sağlık hizmeti almak için başvuran herkesin:  Hizmetten faydalanma  Eşit hizmet  Bilgilendirilme  Kuruluşu ve personeli seçme ve değiştirme  Bilgi isteme, düşünce belirtme  Mahremiyet  Rıza ve izin  Reddetme, durdurma  Güvenlik  Dini vecibelerini yerine getirebilme  Saygınlık görme  Rahatlık  Ziyaret  Refakatçi bulundurma  Müracaat şikayet ve dava hakkı  vardır. (19)  Yoğun bakım ünitesinde hasta hakları  Tıbbi karar verme  Bilgilendirilmiş onay  Resüsitasyon  Beyin ölümü ve organ transplantasyonu  Yaşam desteğini kesmek veya başlamamak  Tıbbi kaynakların adil paylaşımı ilkeleri uyarlanmalıdır (20) KAYNAKLAR 1.____ Yğun bakım ünitesi tanıtım broşürü.www.istanbulanestezi.org/toplum/ybu.asp- 24k- (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 2.Hatipoğlu S. Cerrahi yoğun bakım hemşireliği ilkeleri. Gülhane Tıp Dergisi 2002; 44 (4):475 – 479. 3.Aydınoğlu B.Yoğun bakım ekibinde hemşire ve hasta bakımı www.dcyogunbakim.org.tr/ppt/burcuaydınoglu.pdf  (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 4. Zeybek N, Tufan T, Şen D.Acil hastalarında beslenmenin değerlendirilmesi. www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/egitim/hit.asp?id=50 (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 5.Balkan A. Yoğun bakımda beslenme. www.gata.edu.tr/cerrahibilimler/genelcerrahi/bilgiler/etkinlikler/tnk/ab.pdf(Erişim Tarihi:Nisan 2009). 6. Kara Ç. Malnütrisyon (Kötü Beslenme) nedir? www.tavsiyeediyorum.com/makale_888.htm - 42k (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 7: Gündoğdu H., Gören A., Öngül Z., Onaran Ş. M.Cerrahide Total Parenteral Nütrisyon.Tıp Bilimleri Dergisi (Journal of Medical Sciences)1992;12(1):81-85. 8.____Yoğun bakım hastasında beslenme.www.hemsirelerimiz.com/yogun-bakim-unitesi/yo286un-bakim-hastasinda-beslenme-t1930.0.html - 134k (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 9. Şahin G. F., Karadağ M., Özyardımcı N.,  Total Parenteral Nütrisyon. www.egitlopedi.com/sozluk.php/S/T/entry_area/q/Total+Parenteral+N%FCtrisyon-25k       (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 10. _____ Enteral beslenme.www.odevarsivi.com/dosya.asp?islem=gor&dosya_no=130266 - 34k – (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 11. Hatipoğlu İ., Avcı Y., Öztürk A., Hemşirelik Esasları. Damla matbaacılık. 1994. 12.Akçabay M.Yoğun Bakım Ünitesinde Sedasyon Ağrı Kontrolü ve Paralitik İlaç Kullanımı. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(3):151-161. 13.Yaşar A.M. Yoğun Bakım Hastalarında Analjezik Kullanımı www.yogunbakim.org.tr/ankara/sunumlar/m.akifyasar.pdf (Erişim Tarihi:Nisan 2009). 14. Akıncı BS. Şahin A.Yoğun Bakımda Deliryum. Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):26-35. 15. _____Uyku ve uyku sorunları.www.nccogpdm.metu.edu.tr/Brosur-02.pdf  ODTÜ Kuzey Kıbrıs Kampusu-Öğrenci Gelişim ve Psikolojik Danışma Merkezi (Erişim tarihi:Nisan 2009) 16. Heper Y, Heper C.Şok.www.kardiyo.net/kitap/sok.shtml - 44k (Erişim tarihi:Nisan 2009). 17.Coşar A.Beyin Ölümü ve Tanı Kriterleri. www.gata.edu.tr/cerrahibilimler/anestezi/Sunu/Beyin%20ölümü.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 18. Ramazanoğlu A.Beyin Ölümü. www.onkod.org/egitim/beyin%20olumu.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 19.Uç N.Etik ve Hasta Hakları-Tıbbi Etik.  www.eskisehir.saglik.gov.tr/egitim/sunum/etik_hasta_haklari.ppt (Erişim tarihi:Nisan 2009). 20. Erkekol ÖF, Numanoğlu N, Gürkan UÖ, Kaya A. Yoğun Bakım Ünitelerine İlişkin Etik Konular Toraks Dergisi, 2002;3(3):307-316.

PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNDE HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI

GİRİŞ Günümüze değin perioperatif sıvı tedavisinde farklı stratejiler geliştirilmiştir. Sıvı tedavisi ilk kez 1831’de teoriden pratiğe geçirilerek Thomas Latta tarafından kolera epidemisinde şırınga ile puşe şeklinde basilik venden uygulanmıştır. Yüz güldüren bu gelişmeden 100 yıl sonra, 1930’larda, günümüzde kullanılan intravenöz solüsyonların gelişimi görülmektedir.1950’lilerin sonunda ve 1960’ların başında perioperatif sıvı tedavisi büyük oranda gelişmiştir (2). Sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması özellikle cerrahi girişim uygulanacak hastalar için oldukça önemlidir (5). Bu durum hastanın ameliyat öncesi döneminde başlar ve hasta taburcu edilinceye kadar özenle sürdürülür. Ameliyat sırasındaki sıvı tedavisi ise intravenöz anestezik ajanların ve gerektiğinde kullanılacak intravenöz resüsitasyon ilaçlarının düzenli şekilde dolaşım sistemine girişleri ve bu ajanlardan maksimum yararlanım için gereklidir (10). Ameliyat olacak hastalar, aspirasyon riski ve operasyon sonu paralitik ileus nedeni ile aç bırakılmaları, anestezi ve cerrahinin neden olduğu sıvı yer değiştirmeleri, postoperatif dönemde beslenmenin sağlanamayacağı durumlar, cerrahi kan kayıplarına ek sıvı kayıpları, kusma, drenaj vb. ile oluşan kayıplar nedeni ile sıvı desteğine gereksinim duyarlar (4,2).  Hastaların Sıvı Desteğine İhtiyaç Duymalarının Nedenleri  Preoperatif açlık  Sıvıların vücutta yer değiştirmeleri   Postoperatif erken dönemde beslenememesi  Kusma, drenaj vb. nedenler ile oluşan kayıplar (4,7,9).  Sıvı Tedavisinde Amaç  Doku perfüzyonunu korumak  Yeterli  O2 sunumunu sağlamak  Normal elektrolit konsantrasyonunu korumak  Normoglisemiyi korumak (9). Yaşamsal öneme sahip perioperatif sıvı tedavisinin dikkatle uygulanması gereklidir. Perioperatif sıvı tedavisi, etiyolojilerinin, tanı yöntemlerinin ve tedavilerinin farklılığı nedeni ile preoperatif, intraoperatif ve postoperatif sıvı yönetimleri olarak değerlendirilmektedir (2). PREOPERATİF SIVI TEDAVİSİ Hemşireler her hastanın ihtiyaçlarını işlem öncesinde bireysel olarak değerlendirmelidir. Bu yapılan değerlendirmeler ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar daha kolay saptanabilir (13). Preoperatif dönemde sıvı tedavisi gereksiniminin en sık nedeni hücre dışı sıvı volümündeki azalmadır. Ancak hipervoleminin de görülebileceği unutulmamalıdır (7,11).  Hücre dışı sıvı volümünün azalma nedenleri;  Açlık süresince oluşan bazal gereksinim  Kusma  Nazogastrik aspirasyon  Fistül drenajı  Diyare  Bağırsak hazırlığı  Diürez (antihipertansif tedavi)  Yara ve yanık yüzeylerinden sızma                      Yara ve yanık yüzeylerinden sızma       Sıcak bölgelerde aşırı terleme                Hücre dışı sıvısının fonksiyonel olmayan boşluklara geçmesidir (9,13). Tanı daima klinik değerlendirmeye dayanır. Fizik değerlendirmede;  Deri turgoru  Mukoz membran hidrasyonu  Periferik nabız palpasyonu  İstirahat halindeki kalp hızı  Kan basıncı  Ortostatik değişiklikler  Spontan idrar izlemi hidrasyon durumunu belirten önemli bulgulardır (2). Preoperatif dönemde verilecek sıvının içeriği kayıplara yönelik olmalıdır. Bu dönemde sodyum kaybından çok, su kaybı oluşmaktadır. Hücre dışı sıvı kaybı varsa, elektrolit kaybı minimal ise dengeli tuz çözeltisi kullanılır. Volüm azlığı hiponatremi ile birlikte ise açığın bir kısmı verilir, renal fonksiyon düzeltildikten sonra kalan açık tamamlanır. Volüm fazlalığı hiponatremi ile birlikte ise sıvı kısıtlaması gereklidir, az miktarda hipertonik tuz çözeltisi verilebilir. Volüm azlığı şiddetli hipernatremi ile birlikte ise %5 dekstroz verilir. Potasyum eksikliği yeterli idrar volümü sağlandıktan sonra replase edilir (2). Gerekli sıvı miktarının hesaplanmasında açlık süresince oluşan bazal gereksinim ve ek kayıplar (NG’den gelen + drenaj vb.) dikkate alınır. Bağırsak hazırlığında yaklaşık 1 L sıvı kaybı hesaplanmalıdır. Bazal gereksinim için 4-2-1 kuralı uygulanır. Bu kurala göre birinci 10 kg için 4 ml/kg/saat, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/saat, sonraki her 20 kg ↑ için 1 ml/kg/saat sıvı verilmelidir (2). Tablo 1.Tahmini Günlük/Saatlik Sıvı Gereksinimi Karşılanması Ağırlık Hız İlk 10 kg için 4 ml/kg/saat Daha sonraki 10-20 kg için 2 ml/kg saat ekle 20 kg’ın üzerindeki her kg için 1 ml/kg/saat ekle Sonuç olarak preoperatif sıvı tedavisinde şunlara dikkat edilmelidir;  Preoperatif dönem intraoperatif dönem kadar önemlidir  Her hastanın sıvı dengesi ayrı olarak ele alınmalıdır  Yeterli miktarda sıvı infüzyonu yapılmalıdır  Gerekmedikçe dekstrozlu solüsyonlardan kaçınılmalıdır  Hemorajik şokta sıvı replasmanına erişkinde 2 Lt., çocukta 20 ml/kg kristaloid solüsyonu ile başlanmalıdır. Daha sonra hastanın verdiği yanıta göre kristaloid ve kolloidler beraber kullanılmalıdır (2). İNTRAOPERATİF SIVI TEDAVİSİ  İntraoperatif sıvı uygulamasını etkileyen faktörler  Preoperatif intravasküler volüm  Preoperatif kardiyovasküler fonksiyon  Anestezi tekniği  Anestezik ajanın farmakolojisi  Hasta pozisyonu  Termoregülasyon  Ameliyatta sıvı uygulaması  Ameliyat süresi  Cerrahi teknik  İç organlardaki iskemi  İntraoperatif kardiyak fonksiyon  Kapiller permeabilite  Endotoksemi  Proinflamatuar sitokinler  Sepsis  Alerji/anafilaktik reaksiyonlar (8). Cerrahi ve anestezi uygulamaları sıvı dengesinde yer değiştirmelere neden olur. Hem genel hem de rejyonal anestezi arteriyel ve venöz dilatasyon sonucu periferik göllenmeye neden olur, buna ek olarak miyokardiyal depresyonda gelişebilir. Cerrahinin neden olduğu arginin-vazopressin (AVP) üretim artısı anesteziklerce bloke edilir ancak postoperatif dönemde anestezinin etkisi kalktığında bu AVP üretim artışının antidiüretik etkisi klinik olarak gözlenir. İntraoperatif dönemde uygulanan mekanik ventilasyon atriyal natüretik hormon salınımını arttırır (2). Spinal, epidural anestezi sırasında sempatektomiye bağlı 500 mL sıvı kayması olmaktadır. Ciddi dehidrate, antihipertansif ajan ve diüretik kullanımında bu etkiler tolere edilemez. Sempatektomide vazopressin (1.5 μg/kg efedrin) tedavi uygulanmalıdır (2). İntraoperatif sıvı tedavisinde hedef açıklar, idame, kayıplar ve 3. alan kaymasına bağlı volüm gereksinimini karşılamaktır. Anesteziye bağlı sıvı kaymasına karsın oluşan volüm kompanzasyonu için 5-7 ml/kg dengeli tuzlu solüsyon anestezi başlangıcı ile eş zamanlı olarak verilmelidir (1,2).  İntraoperatif dönemdeki cerrahi sıvı kaybı yönetimi  Kan kaybı sürekli takip edilmeli  Cerrahi aspiratördeki kan kaybı bilinmeli  Cerrahi spanç ve kompreslerdeki kan tahmin edilmeli  Tamamen ıslanmış bir spanç (4x4) 10 ml  Islanmış bir kompres ise 100-150 ml kadar kan tutar  İrrigasyon solüsyonları dikkate alınmalı  Seri hemotokrit kontrolleri yapılmalı (3)  Kritik hematokrit değerine ulaşıncaya kadar, her 1 ml kan kaybı 3-4 ml ringer laktat veya %0.9 NaCl veya 1:1 oranında kolloid ile replase edilebilir  300 ml eritrosit süspansiyonu 300 ml kristaloid ilavesi ile 600 ml kan kaybına karşılık olarak verilebilir  Kardiyak ve serebral fonksiyonları normal olan hastalarda, normovoleminin sağlanması ile 7-8 g/dL Hb (veya hematokrit % 21-24) tolere edilebilir  Yaşlı, kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlarda bu seviye 10 g/dL olarak belirlenmiştir (9). Tablo 2. Cerrahi sıvı tedavisi (9) Doku hasar derecesi Ek sıvı gereksinimi Minimal cerrahi  Tek taraflı fıtık, baş boyun, diz cerrahisi, tosillektomi 2 ml/kg/sa Orta cerrahi Kolesistektomi, histerektomi, göğüs cerrahisi, apendektomi 4 ml/kg/sa Büyük cerrahi AAA onarımı, nefrektomi, radikal mastektomi, total kalça protezi 8 ml/kg/sa POSTOPERATİF SIVI TEDAVİSİ Anestezi uygulaması sonlandırıldığında vazodilatasyon ve miyokardiyal depresyon hızla geri döner. Kardiyak ve renal yetmezlikli hastalar hızla hipervolemik olabilirler. Operasyon sonunda her hastada sıvı değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır. Postoperatif hipovolemi ve taşikardi varlığında olası aktif kanama gibi nedenler araştırılmalıdır. Oligüri, anüri varlığında en kötü olasılıklar, bilateral üreter bağlanması dahil düşünülerek değerlendirme yapılmalıdır (2,7).  Sıvı açığını arttıran nedenler  Önceden var olan sıvı açıkları  Preoperatif NPO durumu  Preoperatif barsak hazırlığı  Travma hastalarında tahmini preoperatif kan kaybı (1-1.5 lt)  Sıvı gereksinimlerinin sürekli değişmesi  Üçüncü boşluktaki sıvı kayıplarının değişmesi  Çeşitli derecelerde cerrahi travma  Ameliyat sırasında değişen kan kaybı (12).  Artan sıvı açığını gösteren belirtiler  Kuru mukoz membranlar  Oligüri  Deri turgorunda azalma  Hipovolemi için otonom düzelme  Taşikardi  Soğuk, kuru cilt  Ortostatik hipotansiyon  Supine hipotansiyon  Mental durumda azalma (12). İdrar volümü diürez, aşırı sıvı verilmesi dışında mL:mL oranında yerine konmalıdır. Uzayan operasyonlarda kan Na, K, Cl düzeyleri yakından takip edilmelidir. Postoperatif sıvı tedavisi düzenlemesi kayıp, kazanç, vital bulgular ve idrar değerlendirmeleri ile sık aralıklarla yapılmalıdır. Saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek pefüzyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir hasarın resüsitasyonunda, azalmış idrar çıkısı, böbrek perfüzyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. Bununla birlikte idrar çıkısı, şok durumlarında bile yeterli olabileceğinden her zaman yeterli bir gösterge olmayabilir. Sıvı volümü ve renal  kardiyovasküler durumun analizi; idrar elektrolit içeriği, osmolalite ve dansiteyle değerlendirilmelidir (2). PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNİN POTANSİYEL RİSKLERİ VE YARARLARI  Yararları  Etkili kan dolaşımının sürdürülmesi  Organ perfüzyonunun sürdürülmesi (renal, mezenterik, santral sinir sistemi, kardiyak)  Oksijen taşıma ve hücresel solunumun sağlanması  Daha iyi iyileşme kalitesi sağlamak (özellikle günübirlik cerrahi hastalarında)  Elektrolit replasmanının sağlanması (12).  Riskleri  Interstisyel ödem  Bozulmuş hücre metabolizması  Kötü yara iyileşmesi  Azalmış pulmoner fonksiyon  Sol kalp yetmezliği/yüklenmesi  Bağırsak fonksiyonlarının geri dönmesinde yetersizlik (12). PERİOPERATİF SIVI YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI Büyük cerrahi girişimlerin yanında minimal cerrahi girişimlerde de sıvı takibinin dikkatli yapılması gerekir. Tüm hastaların preoperatif dönemden başlayarak takip edilmeleri gereklidir. Hemşireler minimal invaziv cerrahi işlemlerde orta derecede bir sıvı retansiyonunun riskler/komplikasyonlarını tanımalıdır.Yapılan cerrahi işlem ile ilişkili perioperatif sıvı yönetimi faktörlerini bilmelidir (13).  Endoskopik cerrahi işlemlerde;  Önceden var olan hastalıklar (koagulopati ve nefropatiler)  Hastalıklar (adrenal yetmezlik, beyin tümörü, siroz, konjestiv kalp yetmezliği, hipotroidi, akciğer kanseri, menenjit, pnömoni, böbrek hastalıkları, tüberküloz)  Travmalar (kafa travmaları) Bu hastalıklarda hiponatremi ortaya çıkabilir. Bunun için hemşire; o Preoperatif laboratuar testlerini tekrar gözden geçirmeli ve kayıt etmelidir. o Ameliyat öncesinde ve herhangi bir sedatif verilmeden önce hastanın mental durumu kayıt edilmelidir.  Hasta seçimini hastanın genel sağlık durumu, planlanan işlem, kullanılacak araç gerecin uygunluğu, cerrahın önerileri etkiler.  Cerrahi hemşireleri planlanan işlem için hasta güvenliği, uygun araç gereç kullanımı ve bakım kriterlerini sağlamaktan sorumludur.  Ayrıca intraoperatif dönemde hastanın genel durumunu etkileyen vital bulgular kayıt edilmelidir.  Derlenme ünitesinde hastanın laboratuar bulguları ve elektrolit değerleri tekrar kontrol edilmeli, hasta hiponatremi ve hipervolemi açısından gözlenmelidir (13).  Ortopedik işlemlerde  Morbidite her hastanın var olan sağlık sorunlarından etkilenir. Hastaları etkileyen tüm komplikasyonlar (vasküler ve nörolojik hasarlar; intravazasyon ve ekstravazasyon durumları), sıvı yüklenmesi nedeni ile ortaya çıkabilecek olan konjestif kalp yetmezliği bulguları, aritmiler, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olaylar yönünden değerlendirilmelidir.   Hastalarda meydana gelen değişiklikler tanılanmalı ve cerraha bildirmelidir.  Ayrıca hemşireler hastanın taburculuğundan sorumludur. Ödem, kanama, nörolojik riskler ve ağrı konularında taburculuk eğitimi yapılmalıdır.  Tüm bu kontroller pansuman yapmadan önce tekrar değerlendirilmelidir.  Omuz ve diz artroskopisi esnasında sıvı ekstravazasyonuna dikkat edilmelidir.  Ameliyat esnasında oluşabilecek hipotermiyi önlemek için artroskopide kullanılan solüsyonlar ısıtılmalıdır.  Postoperatif dönemde hasta kompartman belirtileri yönünden gözlenmelidir (13).  Liposakşın işlemlerinde  İlave bir risk taşıyan hastalarda intraoperatif ve postoperatif sıvı ve elektrolit dengesizliklerine dikkat edilmelidir.  Liposakşın esnasındaki sıvı yönetimi IV verilen sıvılar ile idrar ve sakşından çıkan sıvılar dengede olmalıdır.  Derlenme odasında sıvı yönetimi hastanın giren ve çıkan miktarına göre yapılmalıdır. Uygun sıvı yönetimi için yapılacak hemşirelik girişimleri o Vital fonksiyonların takip edilmesi o Solunum seslerinin izlenmesi (wheezing ve raller) o İdrar çıkışının izlenmesi (30 ml/h) o Cilt renginin tanılanması o Kan ve elektrolit değerlerinin gözlenmesi o Gerektiği kadar IV tedavinin sürdürülmesi (13).  Ürolojik ve Jinekolojik işlemlerde  Bu tür işlem yapılan hastalarda irrigasyon sıvıları ile ilişkili  hiponatremi ve hipervolemi sık görülür.irrigasyon için verilen ve çıkan sıvı miktarları dikkatli gözlenmelidir. Volüm açığına neden olabilecek faktörler göz önüne alınmalıdır.  Hastalarda meydana gelen tüm değişiklikler kayıt edilmelidir (13). Ameliyat hastasında sıvı tedavisi farklı sıvı gereksinimlerini karşılamak için planlanır: sıvı eksikliği, idame sıvı gereksinimleri ve yeterli doku perfüzyonunu sağlamak ve anestetiklerin etkilerini nötralize etmek için gerek duyulan sıvı hacmi. Sıvı eksiklikleri preoperatif defisidler (aç kalma, gastrointestinal, renal veya deriden olan kayıplar), kanama ve üçüncü boşluk kayıplarından oluşur. Bu üçüncü boşluk kayıpları asıl olarak, travma ve operasyondan kaynaklanan ekstraselüler sıvıları (ECF) kapsar (6). Yetişkinlerde, çocuklarda olduğu gibi optimal perioperatif sıvı tedavisi konusunda yaygın kabul görmüş öneriler yoktur ve sıvı tedavilerinde büyük varyasyonlar vardır. Yaygın uygulama, hipovolemi ve dehidratasyonu önlemek için göreceli olarak büyük miktarlarda sıvı vermek iken yakın zamanlarda kardiyak, pulmoner ve gastrointestinal komplikasyonlar doğurabilen bu rejimin doğruluğu konusunda bazı sorular sorulmaya başlandı. Kısıtlı bir su tedavisinin etkileri ile standart ya da liberal sıvı tedavisinin etkileri yakın tarihli çalışmalarda karsılaştırılmıştır. Yazarlar,kolon rezeksiyonu ardından kısıtlı bir sıvı rejiminin daha az komplikasyona yol açtığını, gastrointestinal işlevlerde daha hızlı düzelme sağladığını ve hastanede kalış süresini kısalttığını bulmuşlardır. Bu deneylerin etkilerinin daha ileri çalışmalar ile açıklığa kavuşturulması ve pediatride klinik uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi gereklidir (6). PERİOPERATİF SIVI VE ELEKTROLİT TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER  Preoperatif dönemde uygun barsak hazırlığı yapılmalıdır  Hastada preoperatif dönemde oral alımı kesildikten sonra insensible kayıpları karşılamak için koruyucu tipte solüsyonlar 2 ml/kg/saat'te verilmelidir.  İntraoperatif dönemde ise minimal kan ve sıvı kaybı olan kulak ve larinksin mikrocerrahisi, birçok oftalmolojik girişim, turnike bağlanmış ekstremitelerin cerrahisi, sistoskopiler ve çeşitli biyopsilerde de aynı dozda hipotonik solüsyonlar verilmeye devam edilir.  Önemli derecede kan ve sıvı kaybı ile beraber olan cerrahi uygulamalarda önce hastanın intraoperatif insensible kayıpları için 2 ml/kg/saatt'te laktatlı Ringer ya da bazı vakalarda NaCl gibi replasman sıvıları verilmelidir  İkinci maddedekine ek olarak cerrahi travmanın derecesine göre: o Minimal travma (tonsillektomi ve plastik cerrahi uygulamaları) için 4 ml/kg/saat, o Orta travma (fıtık tamiri, peritonitsiz apendektomi, torakotomi) için 6 ml/kg/saat, o Büyük travma (total kalça replasmanı, barsak rezeksiyonları radikal mastektomiler) için 8 ml/kg/ saat'te hızıyla replasman sıvıları ilave edilmelidir (10).  Postoperatif dönemde mümkün olur olmaz oral alıma başlanmalıdır  Sodyum ve klorid solüsyonları IV olarak kolaylıkla verilmelidir  Parenteral sıvı yönetiminde amaç daima açık olmalıdır  Parenteral sıvılar etkin dolaşımı sağlamak amacıyla verilmelidir  Sıvı tedavisi kişiye özel olarak düzenlenmelidir  Elektrolit düzeyleri (örn; hiponatremi, hipopotasemi) ve intravasküler volüm yakın izlenmelidir (6,10). KAYNAKLAR 1. Derbent A.Perioperatif Sıvı Tedavisi. http://anestezi.med.ege.edu.tr/sem/perop_sivi.ppt (Erişim tarihi: Mart 2009). 2. Erol DD. Perioperatif Sıvı Tedavisi: Güncel Yaklaşımlar.Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27:894-901. 3. Everson C, Gıarrızzo-Wılson S.Perioperative Fluid Management.AORN 2009; 89(1): 167-182. 4. Lobo DN,. Macafee DAL, Allison SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology2006; 20(3): 439–455. 5. Ören D, Öztürk G.Ameliyat Öncesi, Ameliyat ve Ameliyat Sonrası Sıvı-Elektrolit Tedavisi ve Asit-Baz Dengesi Bozukluklarının Düzeltilmesi:Temel Prensipler. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(18):8-12. 6. Paut O, Lacroix F.Pediatrik hastanın perioperatif sıvı idamesinde yeni gelişmeler.  Current Opinion in Anaesthesiology TÜRKÇE BASKI 2006;1(3): 136-147. 7. Rassam SS,  Counsell DJ. Perioperative fluid therapy.Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2005; 5(5):161-165. 8. Rosenthal MH. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? Chest 1999; 115(5 Suppl):106S-112S. 9. Töz ZP, Demir F, Ayanoğlu Ö. Pratiğe yönelik intraoperatif sıvı tedavisinin yönetimi.  http://anestezi.med.ege.edu.tr/sem/2009/2/01_pyist.ppt (erişim tarihi Mart 2009). 10. Utkan NZ, Gönüllü M.Intraoperatif Sıvı Tedavisi.Türkiye Klinikleri 1988;8(5):335-337. 11. Walsh SR, Tang TY, Farooq N, Coveney EC, Gaunt ME. Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery.Surgery 2008;143(4): 466-468. 12. Yeager MP, Spence BC. Perioperative Fluid Management: Current Consensus and Controversies. Semin Dial.2006;19(6):472-479. 13. Young E, Sherrard-Jacob A, Knapp K, Craddock TS, Kemper C, Falvo R, Hunter S, Everson C, Gıarrızzo-Wılson S.Perioperative Fluid Management.AORN 2009;89(1): 167-182.

Yeni Kurulan Ameliyathaneler İçin Hemşire Ekibi Kurulmasında Karşılaşılan Güçlükler ve Çözum Önerileri

Ameliyathane hemşireliği, profesyonel hemşireliğin psikomotor beceri ve teknik yönlerini ortaya çıkaran, bakımı koordine etme / verme, hasta eğitimi ve sürekli mesleki gelişmeyi gerektiren etkinliklerden oluşur. Ameliyathane, yüksek teknolojik araç ve gereçlerin kullanıldığı, yeni bilgilerin ışığında çeşitli ameliyat tekniklerinin uygulandığı, ekip çalışması ve doğru kararların hızla alınmasının çok önemli olduğu bir ortamdır (1,2) Sağlık bakım maliyetinin artması, sigortası olmayan kişi sayısındaki artış, populasyonun hızla yaşlanması ve hemşire sayısındaki yetersizliğe bağlı olarak sağlık bakım talebi hızla değişmeye devam etmektedir. Artan talep, maliyet-etkin bir bakım sunma, bunun yanında kaliteyi sağlamak için sürekli harcanan çaba, rollerin artmasına ve hemşirelerin gelişmiş klinik uygulamalarda rol almasına yol açmıştır.(3) Pek çok sağlık kuruluşu, iyi yetişmiş ameliyathane hemşiresi bulmak ve işe almakta zorlanmaktadır. Daha az ameliyathane hemşiresinin varlığı ve yeni mezun, yetişmekte olan hemşireler sağlık kuruluşları için büyük sorun oluşturmaktadır. AORN ( Association of periOperative Registered Nurses), diğer profesyonel hemşirelik organizasyonları ve Amerika’daki bir grup bölge hastanesi bu durumu değiştirmek için çalışmaktadır. Genç, yeni mezun hemşireleri işe alarak ve onlara eğitim fırsatları vererek, hemşire açığını kapatmayı ummaktadırlar.(4) Diğer taraftan hastaneler işe başvuran hemşireleri önceki ameliyathane tecrübelerini görmeden  kabul etmektedir. Kısa bir süre öncesine kadar çoğu hastane deneyimli ameliyathane hemşirelerini işe almayı tercih ederken, bugün ameliyathane için hemşirelerini kendileri yetiştirmek istiyorlar. Sorunun büyüklüğünü vurgulayan bir çalışmaya göre, Amerika’da hastaneler yeni bir ameliyathane hemşiresinin oryantasyonu için ortalama 25.000$ harcayabilmektedirler.(5) Acıbadem Sağlık Grubu’na (ASG) bağlı Kocaeli Hastanesi’nin (KOC) açılış sürecinde, deneyimli ameliyathane hemşiresi sayısının az olması, mevcut kadronun yeni mezun hemşirelerden oluşması, hemşirelerin eğitim gördükleri kurumlardaki ameliyathane deneyimlerinin kısıtlı olması  karşısında, güvenli ve kaliteli bir ameliyathane hizmetini sunmayı sağlama konusunda güçlük hissedilmiş ve ameliyathane hemşirelerinin mesleki bilgi ve becerilerini arttırmak üzere bazı uygulamalar gerçekleştirilmiştir. Özellikle hemşirelerin karmaşık psiko-motor beceri gerektiren ameliyatlar için başta antomi olmak üzere tıbbi bilgi  birikimi açısından hazır olmamaları, cerrahi setleri ve cihazları tanımamaları, medikal sarf malzemelerin kullanım alanlarına hakim olmamaları, kapalı bir alanda çalışmanın gereklerine uyum sağlamada zorlanmaları, cerrahi ekip ile olan  iletişimlerinde sorunlar yaşamaları karşılaşılan ilk  güçlükler olmuştur. Deneyimi olan hemşireler için ise iş yükü artmış, çalışma listelerinin düzenlenmesinde ve ameliyat programına paralel olarak iş bölümü yapılmasında sıkıntılar yaşanmıştır. Yaşanan sorunları gidermek ve ameliyathane hemşirelerinin mesleki bilgi ve becerilerini arttırmak üzere yapılan uygulamalar, şu başlıklar altında toplanmaktadır. 1. Yetkinlik Geliştirme Programı 2. ASG Ameliyathane Hemşireliği Oryantasyon Eğitimi 3. Klinik Oryantasyon Süreci 4. Cihaz Yetkinliklerinin Takip Edilmesi ve Geliştirilmesi 5. Hizmet İçi Eğitimler 6. Multidisipliner Toplantılar ve İyileştirme Planları 7. Branş Hemşiresi Rotasyonları 8. Hekimlerin Ameliyathane Hizmetlerinden Duyduğu Memnuniyetin Ölçülmesi 1. Yetkinlik Geliştirme Programı ASG ameliyathanelerinde çalışan hemşirelerin mesleki bilgi ve becerileri, oryantasyon değerlendirme formunun yanı sıra ''Ameliyathane Hemşireleri Yetkinlik Geliştirme Programı”ndan faydalanılarak geliştirilmektedir. Bu program 4 yetkinlik düzeyinden oluşmaktadır. 1-Temel Yetkinlik (0-1 yıl) 2-Orta Düzey Yetkinlik (1-3 yıl) 3-Uzmanlık (3-5 yıl) 4-İleri Uzmanlık (5 yıl üzeri) İşe yeni başlamış kişiler tek başına scrub olarak ameliyata girmeden önce ikinci scrub olarak ameliyata girer. Klinik Eğitim Hemşiresi, Sorumlu Hemşire ve deneyimli hemşirelerin gözlemleri sonucu yetkin olduğuna karar verilirse tek başına scrub olarak ameliyata girmeye başlarlar. Deneme süreci olumlu geçmiş kişiler temel yetkinlik gerektiren ameliyatlara scrub olarak deneyimli bir sirküle hemşire ile  girmeye başlar. Temel ve orta düzey yetkinlik ameliyatlarına girebilen kişiler uzmanlık ve ileri uzmanlık düzeyi ameliyatlarını bilen kişilerle nöbet tutmaya başlayabilir. Kişilerin bir sonraki yetkinlik düzeyine hazırlanmalarında kişisel gelişim planlarından yararlanılır. Hedef, süreçten sorumlu kişi ve bu hedefe ulaşmak için gereken süre belirtilerek gelişimin bu plan doğrultusunda olması sağlanır. Kişi bu hedeflenen sürede gelişim planını tamamlayamamışsa gelişim planı yeniden gözden geçirilerek süre uzatılması ya da planda değişiklik yapılması yoluna gidilir. (6) 2. ASG Ameliyathane Hemşireliği Oryantasyon Eğitimi Acıbadem Sağlık Grubu’nda (ASG) ameliyathaneye yeni başlayan deneyimli ve deneyimsiz hemşirelerin, acil tıbbi teknisyenlerin, ameliyathane teknisyenlerinin ve sağlık memurlarının kuruma ve çalışacağı bölüme oryantasyonunun sağlanması, kurumda çalıştığı süre içerisinde eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi, belirlenen gereksinimlere yönelik oluşturulan eğitim programlarının planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesi için gerekli olan kuralları belirlemek üzere “Ameliyathane Eğitim Uygulama İşleyiş Talimatı” (6)  belirlenmiştir.  Bu talimat doğrultusunda ve “Eğitim Prosedürü”ne (7) uygun olarak  işe yeni başlayan hemşire, sağlık memuru ve acil tıp teknisyenlari, 2 aşamalı bir oryantasyon programından geçerler. Bu aşamalardan ilki brime oryantasyondur. Eğitimin organizasyonu, Hemşirelik Gelişim Departmanı’nın (HGD), uygulanması ve etkinliğinin değerlendirilmesi HGD, sorumlu hemşire ve klinik eğitim hemşiresinin sorumluluğundadır. Kurumsal bilgiler, asepsi, sterilizasyon ve dezenfeksiyon ile ilgili temel kavram ve yöntemler, cerrahi el yıkama, temel cerrahi alet ve setler, çalışan güvenliği gibi toplam 26 başlıktan oluşan  36 saatlik sınıf içi bir eğitimdir. 3. Klinik Oryantasyon Süreci: Oryantasyon eğitiminin ikinci aşamasıdır ve bölüm oryantasyonu olarak adlandırılır. Bölüme oryantasyon; kişi brim oryantasyonu eğitimini tamamlayıp alana geldiği ilk gün başlayıp, sorumlu hemşire ve klinik eğitim hemşiresi tarafından yürütülmekte ve 1 yıl sürmektedir. Süreç, “Doküman Okuma Listesi”, “Bölüm Oryantasyonu Kontrol Listesi”, “Ameliyathane Klinik Oryantasyon Değerlendirme Formu” , “Deneme Süresi Değerlendirme Formu”, “Uygulama Değerlendirme Formları” ile takip edilmektedir. Yeni başlayan çalışanların, scrub ve sirküle hemşire olarak ameliyata girebilme zamanları, Ameliyathane Eğitim Uygulama İşleyiş Talimatı doğrultusunda belirlenir. 4. Cihaz Yetkinliklerinin Takip Edilmesi: Tüm çalışanların cihaz kullanmadaki yetkinlikleri, firma eğitimleri ve hizmet içi eğitimlerle sağlandıktan sonra, yetkinlik çizelgeleri ile takip edilmektedir. Çizelgede 0 puan yetkinliğin değerlendirilmediğini , 1 puan yetkinliğin olmadığını, 2 puan geliştirilmekte olduğunu, 3 puan ilgili cihazın kullanımı konusunda yetkinliğin sağlandığını göstermektedir. 5. Hizmet İçi Eğitimler: Ameliyathane Hizmetleri Müdürlüğü’nün yıllık olarak belirlediği ve her lokasyonda verilecek hizmet içi eğitimlerin (HİE) yanısıra, ameliyathane sorumlu hemşireleri ve klinik eğitim hemşireleri, ekiplerin geri bildirimlerini de gözönünde bulundurarak, verecekleri HİE’leri belirlerler. Cihaz kullanımı, prosedür ve talimatlar, temel hemşirelik uygulamaları, vaka sunumları, özellikli sarf malzemelerin kullanımı gibi konularda düzenlenen bu eğitimler, eğitim izlem formları ile dokümante ve takip edilir. KOC Ameliyathanede 2007 yılı boyunca kişi başına 73,8 saat eğitim verilmiştir. 2008 yılında ise çalışanların kişi başına 89,7 saat eğitim almaları sağlanmıştır. 6. Multidisipliner Toplantılar ve İyileştirme Planları: Ameliyathane Hizmetleri Müdürü, Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi, Hastane Yönetimi ve cerrahi branş hekimlerinin katılımı ile düzenlenen toplantılarda, ameliyathane ekibinden beklentiler, iyileştirilmesi gereken süreçler ve öneriler paylaşılmaktadır. Aksiyon planları oluşturularak iyileşme süreci izlenmektedir. 7. Branş Hemşiresi Rotasyonları Kardiyovasküler cerrahi ameliyatları için yetişmek üzere 2 hemşirenin, açılış döneminde ve sonrasında kurumumuzun başka bir hastanesinde yetkin hemşirelerle ameliyata girerek, özellikle bu alanda mesleki bilgi ve becerilerinin artması sağlanmıştır. Benzer bir uygulama da göz cerrahisi ameliyatlarına girecek 2 hemşire için organize edilerek, Acıbadem Göz Merkezi’nde dönüşümlü olarak rotasyon programı uygulanmıştır. Rotasyon uygulamasıyla hem hemşirelerin ilgili daldaki mesleki bilgi ve becerisinin artması, hem de farklı çalışma ortamlarına ve farklı cerrahi ekiplere uyumlarının artması hedeflenmiştir. 8. Hekimlerin Ameliyathane Hizmetlerinden Duyduğu Memnuniyetin Ölçülmesi Ameliyathanelerde sunulan hemşirelik hizmetlerinin etkinliğini değerlendirmek ve hekimlerin bu hizmetten memnuniyetini ölçmek amacı ile “ASG Ameliyathane Hemşirelik Hizmetleri Memnuniyet Anketi” uygulanmaktadır. Scrub ve sirküle hemşirenin ameliyat öncesi hazırlıklarının, ameliyat süresince sergiledikleri hemşirelik becerilerinin ve genel olarak mesai saati içindeki ve mesai saati dışındaki hemşirelik hizmetlerinin hekimler tarafından değerlendirildiği bu anketler 6 aylık dönemlerle “Kalite Departmanı” tarafından analiz edilmekte ve sonuçlar ilgili yöneticilere raporlanmaktadır. AMAÇ Bu çalışma, hemşirelerin ekibi kurulmasında karşılaşılan güçlükleri belirlemek ve hemşire yetkinliklerini iyileştirerek kaliteli bir ameliyathane hizmeti sunabilmek için alınan aksiyonları paylaşmak, benzer süreçleri yaşayacak hastanelere ve bu hastanelerin ameliyathane ekiplerine rehber olmak amaçlanmıştır. MATERYAL / METOD Tanımlayıcı olarak 15-28 Şubat 2009 tarihleri arasında yapılan çalışmanın evrenini 2008 yılı sonu itibariyle Acıbadem Sağlık Grubu Kocaeli Hastanesi ameliyathanesinde görev yapmakta olan  10 ameliyathane hemşiresi ve yine bu hastanede tam zamanlı olarak görev yapmakta olan 12 cerrahi branş hekimi oluşturmaktadır. 2 hekim görüş bildirmemiş,  çalışma 10 hekimin görüşleri doğrultusunda yapılmıştır. Araştırmada hemşire ve hekim sayısının azlığı nedeni ile örneklem seçimine gidilmemiştir. Veriler araştırmacının ameliyathane deneyimlerinden yararlanarak hazırladığı anket formu aracılığı ile toplanmıştır. Çalışma için hemşirelere uygulanan anket formu 3 bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde; hemşirelerin demografik ve mesleki özellikleri sorgulanmış, ikinci bölümde; hemşirelerin ameliyathaneye yönelik bilgi düzeylerinin işe uyumlarını etkileme derecesine göre 0-5 arası puan vermeleri istenmiş ( 5:En çok etkiledi, 0:Uyum sağlamamı etkilemedi); kurum hakkındaki bilgi düzeyleri, mesleki bilgi ve beceri düzeyleri, cihazlar ve ekipmanlar  hakkında bilgi düzeyleri gibi konuları kapsayan toplam 14 soru yöneltilmiştir. Anket formunun son bölümünde ise hemşirelerin, oryantasyon eğitimi, hizmet içi eğitimler gibi toplam 11 eğitim/gelişim uygulamasının, işe uyumlarına katkısına 0-5 arası puan vermeleri istenmiştir (5:En çok katkısı var, 0:Yetişmemde katkısı yok). Hekimlere uygulanan anket formundaki sorular 3 gruba ayrılmıştır ve ilk bölümde, kurumda göreve ilk başladıklarında birlikte çalıştıkları ameliyathane hemşire ekibini mesleki bilgi ve becerisi, ameliyathanede kullanılan malzeme ve cihazlar hakkındaki bilgi düzeyi gibi toplam 14  konuda değerlendirerek  0-5 arası puan vermeleri istenmiştir (5: Beklenenin çok üzerinde, 0:Beklenenin çok altında). Hekimler anket formunun ikinci kısmında  çalışmanın yapıldığı dönemde birlikte çalıştıkları ameliyathane hemşire ekibinin yetkinliklerine ve mesleki bilgi-beceri düzeylerine puan vermişlerdir. Hekim anket formunun son kısmında ise, hemşire anket formunda da yer alan oryantasyon eğitimi, hizmet içi eğitimler gibi toplam 11 eğitim/gelişim uygulamasının değerlendirilmesine yönelik sorular sorulmuş ve hemşirelerin, bir meslek mensubu olarak yetişmelerine katkıda bulunan faktörlere 0-5 arası puan vermeleri istenmiştir. (5:En çok katkısı var, 0:Yetişmemde katkısı yok) Verilerin toplanmasına Hastane Direktörlüğü ve Başhekimlikten yazılı izin alındıktan sonra başlanmıştır. Anket sonuçları bilgisayar ortamında, Winstad programında yüzdelik kullanılarak analiz edimiştir. BULGULAR Hemşirelerin demografik ve mesleki özellikleri incelendiğinde, hemşirelerin çoğunluğunun 23-30 yaş grubunda (%70), kadın (%70),  lise mezunu (%60) olduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin yarısının 1-3 yıldır ameliyathanede çalışmakta olduğu (%50), daha önce aynı görevle başka kurumda çalıştığı (%50), %40’ının daha önce 5 yıldan uzun süre ile başka bir kurumda çalıştığı belirlenmiştir. Hemşirelerin %50’si göreve başlarken çalışacağı bölümü kendisinin seçtiğini ifade etmiş, %90’ı ise tekrar seçme şansı olsa yine ameliyathanede çalışmak istediğini belirtmiştir. Hemşirelerin ameliyathaneye yönelik bilgi düzeylerinin işe uyumlarına etkisine yönelik düşüncelerine en sık (%40) kurum hakkında bilgi düzeylerinin, cerrahi ekibin diğer üyeleri ile nasıl bir iletişim kurması gerektiği hakkındaki bilgi düzeylerinin, ameliyathanede kullanılan cerrahi alet ve setler hakkındaki bilgi düzeylerinin, cerrahi dikiş materyalleri hakkındaki bilgi düzeylerinin ve laboratuvar, patoloji gibi multidisipliner süreçler hakkındaki bilgi düzeylerinin uyumlarını etkileme derecesine “en çok etkiledi” veya  “çok etkiledi” şeklinde yanıt verdikleri görülmüştür. Hemşirelerin eğitim/gelişim uygulamalarının işe uyumda katkısına yönelik düşüncelerine bakıldığında , kişisel çaba (%60’ı 5 puan, %30’u 4 puan), deneyimli hemşirelerin rehberliğinde çalışmak (%40’ı 5 puan, %40’ı 4 puan) ve  sorumlu hemşire rehberliğinde çalışmak (%30 5 puan, %30 4) konularında en fazla puanın verildiği görülmüştür. Hekimlerin kurumda göreve ilk başladıklarında birlikte çalıştıkları ameliyathane hemşire ekibi için yaptıkları değerlendirmelere bakıldğında; toplam %40’ının çalışacağı bölümün özellikleri hakkındaki bilgi düzeyine, %50’sinin cerrahi ekibin diğer üyeleri hakkındaki bilgi düzeyine, %40’ının ameliyathane hemşireliği hakkında mesleki bilgi düzeyine, %40’ının ameliyatlar hakkında tıbbi bilgi birikimine, %50’sinin anatomi vb. temel tıp bilimleri hakkında bilgi birikimine, %50’sinin ameliyathanede kullanılan tıbbi cihazları kullanma becerisine, %50’sinin ameliyathanede kullanılan cerrahi set ve aletler hakkında bilgi düzeylerine 0-2 arası bir puan verdikleri görülmüştür. (0: Beklenenin çok altında, 1:Gelişmesi Gerekli, 2:Beklentiyi karşılıyor). Hekim anket formunun 2. bölümünde hekimlerin %70’i hemşirelerin ameliyathanede kullanılan cerrahi dikiş materyalleri hakkında bilgi düzeylerine (%20’si 5 puan, %50’si 4 puan), %70’i  hastanın ameliyat öncesi hazırlığı konusundaki becerisine (%50’si 5 puan, %20’si 4 puan) %60’i cerrahi ekibin diğer üyeleri ile nasıl iletişim kurması gerektiği hakkında bilgi düzeyine,  en çok puanı vermişlerdir (5:Beklenenin çok üzerinde, 4:Çok iyi). Hekim anket formunun son bölümünde ameliyathane hemşiresinin yetişmesine katkı sağlayan faktörler değerlendirilmiş ve hekimlerin %100’ü sorumlu hemşire ve klinik eğitim hemşiresi rehberliğinde çalışma ve deneyimli hemşirelerin rehberliğinde çalışma için 4 veya 5 puan vermişlerdir. Hekimlerin %50’si 5 puanı, %40’ı 4 puanı kişisel çaba harcama için; %40’ı 5 puanı, %50’si 4 puanı hizmet içi eğitim alma için; %50’si 5 puanı, %20’si 4 puanı birlikte çalışılan hekimlerin öğreticiliği için vermiştir (5:En çok katkısı var, 4:Çok katkısı var) TARTIŞMA Araştırmaya katılan hemşirelerin %50’sinin çalışacağı bölümü kendisinin seçmemiş olmasına karşılık çoğunluğunun (%90) bölüm değiştirme isteğinin olmadığı görülmektedir. Bu bulgu Göçmen (2004) tarafından yapılan bir çalışmada elde edilen verilerle de paralellik göstermektedir. (8) Hemşirelerin oryantasyon ve hizmet içi eğitimler için verdikleri puan, yine Göçmen’in (2004) çalışması ile karşılaştırıldığında daha düşük görülmektedir. (8) Bu durum çalışmanın yapıldığı kurumda oryantasyon eğitimi ve hizmet içi eğitimlerin sistematik bir biçimde verilmesi ve tüm çalışanların katılımının zorunlu olması nedeni ile açıklanabilir. Çalışmaya katılan hemşirelerin %40’ı kurum hakkındaki bilgi düzeyi için, işe başladıklarındaki uyumlarını etkileme derecesine “en çok etkiledi” ve “çok etkiledi” şeklinde yanıt vermişlerdir. Göçmen’in çalışmasında da ameliyathane oryantasyon programında, hastane politika ve prosedürlerine ilişkin görüş belirten hemşirelerin yarıdan fazlası hastanenin örgütsel yapısı, önemli bir bölümü de hemşirenin özlük hakları ve sorumlulukları, hastane kuralları konularının yer alması gerektiği görüşündedir. (8) Literatürde hemşirelik alanında lisans ve ön lisans düzeyinde binden fazla okulun müfredatının %67’sinde ameliyathane hemşireliğinin yer almadığının belirtilmesine karşılık (9),  çalışmamızda hekimlerin %60’ı mezun olunan okulun, ameliyathane hemşiresinin yetişmesine katkıda bulunmasına yüksek puan vermişlerdir. Bu durum hekimlerin, hemşirelerin temel tıp bilimlerindeki bilgi birikimlerini yetersiz olarak değerlendirmeleriyle de tutarlıdır. Özellikle lisans düzeyinde eğitim alan hemşireler gerekli alt yapı ve bilgi birikimi ile meslek hayatlarına başlayacaklar ve çalışacakları bölüme özel bilgi ve becerileri de bu temel üzerine kurmaları daha kolay olacaktır. Çalışmada dikkat çeken bir diğer bulgu da hekimlerin hizmet içi eğitimin katkısına ve sorumlu hemşire ya da klinik eğitim hemşiresi rehberliğinde çalışmaya , hemşirelerden daha çok puan vermiş olmalarıdır. Yoğun iş temposunda çalışan hemşirelerin, düzenlenen eğitimlere katılma zorunluluğunun yarattığı baskı ve sorumlu hemşire rehberliğinde çalışırken “denetleniyormuş hissi” duymaları, bu durumun bir nedeni olabilir. Bunun yanında uzun mesai saatleri ve yoğun iş programı, eğitimlere katılmak için yeterli zaman bulmayı zorlaştırmaktadır. Atay ve arkadaşları tarfından yapılan bir araştırmada da, araştırmaya katılan  hemşirelerin, katıldıkları hizmet içi eğitimlerde karşılaştıkları önemli sorunların başında (%54,4) zaman azlığı gelmektedir. (10) Hekimlerin, yeni başlayan hemşirelerin  sorumlu hemşire, klinik eğitim hemşiresi ya da deneyimli bir hemşire rehberliğinde çalışmaları yönünde yüksek puan vermeleri, kurumda uygulanan yetkinlik geliştirme programı ile uyumluluk göstermektedir. SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak bu araştırma ile; hemşirelerin okulda aldıkları temel mesleki eğitimin ardından, göreve başladıklarında oryantasyon ve hizmet içi eğitimlere katılması, istendik düzeyde bilgi ve beceri kazanması için sorumlu hemşire, klinik eğitim hemşiresi ve rehber hemşireler eşliğinde, sistemli ve etkin bir programdan geçmesi gerektiği görülmüştür. Özellikle genç ve deneyimsiz çalışanlarla kurulacak yeni bir ameliyathane ekibinin, iyi bir ameliyathane hizmeti sunabilmesi için planlı, sistematik bir yetkinlik programı uygulanması önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Dramalı A, Demir F. (1996). Ameliyathane Hemşirelerinin Gelişen Teknolojiye Uyumu. I. Ulusal Ameliyathane Hemşireliği Sempozyumu Bildiri Kitabı İzmir. s. 115-127. 2. Kanan N, Aksoy G, Akyolcu N. (2000). Ameliyathane Hemşireliğinde Oryantasyon Programlarının Önemi. Hemşirelik Forumu Dergisi 3(6): 8-11. 3. Polick T. (2001). Adding Generation X to the OR Equation. NurseWeek News 30 July. 4. Geslak J. (2005).  Perioperative Nursing Education. AORN Journal Aug.,(2):244-9 5. Watsons D. (2007). The Multidimensional Role of the Perioperative Nurse Practitioner. Perioperative Nursing Clinics volume 2, Issue 1 ps 19-21 6. Acıbadem Sağlık Grubu  intranet: asgnet/kalite sistemi/dokümanlar/ Ameliyathane Eğitim Uygulama İşleyiş Talimatı 7. Acıbadem Sağlık Grubu  intranet: asgnet/kalite sistemi/dokümanlar/ Eğitim Prosedürü 8. Göçmen Z. (2004). Ameliyathane Hemşirelerinin Ameliyathane Hemşireliği Oryantasyon Programı İçeriğine İlişkin Görüşleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 8(1) 9. Nelson FS. (1999). Using Adult Learning Principles for Perioperative Orientation Programs. AORN Journal 70 (6):1046-1058 10. Atay S., Gider D., Karadere G., Şenyüz P. (2009). Hastanede Çalışan Hemşirelerin Hizmet İçi Eğitime Yönelik Görüşleri. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi Cilt:6  Sayı:1